1、1病毒性心肌炎的难点分析一、概述：病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎性病变。临床表现不一，约 89以心悸(心律失常)为主要症状。其中轻者为胸闷胸痛、心悸、乏力、恶心、头晕；重者可发生心力衰竭、心源性休克或猝死。发病前第 1 天到 2 周内可伴有发热、咽痛、咳嗽、腹泻等病毒感染症状。相当于“时行感冒” 、 “心悸” 、 “惊悸“、 “怔忡“、 “胸痛”等病。二、疗效评价(一)评价标准疗效标准参照 1993 年卫生部制定的中药新药临床研究指导原则中“中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则”的疗效判定标准。1、综合疗效判定标准(1)临床治愈：临床症状、体征消失，实验室
2、各项检查恢复正常。(2)显效：临床症状、体征基本消失，心电图、血清心肌酶基本恢复正常，其他有明显改善。(3)有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。(4)无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善。2、证候判定标准(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95。(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都足 30%。3、症状判定标准(1)临床治愈：临床症状消失。(2)显效：l 临床症状基本消失。(3)有效；临床症状有所
3、改善。(4)无效：临床症状无改善。4、其他(1)早搏疗效判定标准临床治愈：24 小时早搏为偶发或完全消失。显效：早搏减少 80以上。有效：早搏减少 5080。无效：早搏减少小于 50。(2)ST 段治疗前后疗效判定标准参照 1979 年中西医结合治疗冠心病心绞痛、心律失常座2谈会冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准1979 年 9 月上海)显效：心电图恢复至“大致正常”(即“正常范围”)或达到“正常心电图” 。有效：ST 段的降低，以治疗后回升 005mY 以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T 波改变变浅(达 25以上者)，或 T 波由平坦变为直立。无效：心电图基本与治疗前相同。加重 ST 段
4、较治疗前降低 005mV 以上，在主要导联倒置 T 波加深(达 25以上)或直立 T 波变平坦，平坦 T 波变倒置。(二)评价方法在患者入院和出院当天分别按照疾病判定标准、证候判定标准、症状判定标准以及其他判定标准进行评价。三、难点分析及解题思路病毒性心肌炎是人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异性间质性炎。该炎疾可呈局限件或弥漫性；病程可呈急性、亚急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎迁延不愈，可以演变成心肌病。近年来，病毒性心肌炎的发病率有增高的趋势，而且并发症增多，严重影响患者的生存质量及心脏功能，因此如何及时明确诊断及抑制病毒的复制繁殖成为本病的难点。难点之一：如何防治误诊、漏诊提高警惕与提高诊
5、断技能是防止误诊、漏诊的主要对策，因此有必要再次复习有关病毒性心肌炎的诊断方法。我们的思路要点材三：寻找病毒感染的依据；寻找心肌炎的依据；排除非病毒性心肌炎。根据临床资料以及心电图检查、心肌酶谱检查等，心肌炎的诊断并不困难。临床较难获得的是病毒感染的诊断依据，除依据流行病学资料、临床表现外，尚需要根据病原学诊断的要求寻找病原学依据， 产列方法对明确病毒感染有一定帮助。血、尿、粪便、咽拭子分离出柯萨奇病毒或其他病毒，及(或)恢复期病人的病毒中和抗体滴度较第一份血清升高 4 倍(双份血清应相隔 2 周以上)，或首次滴度640 者为阳性，320 者为可疑。心包穿刺分离出柯萨奇或其他病毒。从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检奔阳性，或从心肌活检组织中查到病毒颗粒。对可疑病例必要时可作心内膜心肌活检或同位素心肌扫描检查以协助诊断。心内膜心肌活检(EMB)经多年来的实践及不断改进，已成为一种较为安全、简便的检查技术。EMB 从组织学上证实心肌炎症的存在，并可对心肌炎与心肌病之间的关系进行深人的探讨。同位素检查用 99m锝焦磷酸盐或 67镓心肌显像扫描，心肌炎患者可有部分心肌摄取因此可作为弥漫性或局限性心肌坏死或炎症的证据。 201铊心肌扫描也有助于诊断。近年来发展起来的用病毒基因探针的方法检测活检心肌组织中存在的病毒基因亦对病毒性心肌炎的诊断具有特殊意义。
