1、本科学生社会实践活动写实记录及考核登记表姓 名： 学 号： 学 院： 专 业：年 级： 一年级 二年级 三年级 其它_所在团支部：山东大学制填 写 须 知一 .本 表 用 于 写 实 记 录 和 登 记 考 核 我 校 学 生 的 社 会 实 践 经 历 ， 是 形 势 政 策 与 社 会 实 践 必修 课 社 会 实 践 环 节 的 考 试 试 卷 及 向 毕 业 生 颁 发 社 会 实 践 经 历 优 秀 证 书 的 依 据 。 内 容 由 学 生 本人 、 团 支 部 、 社 会 实 践 接 收 单 位 (个 人 )、 指 导 教 师 、 辅 导 员 、 学 院 团 委 、 学 校 团
2、委 等 分 别 填 写 ，一 律 用 钢 笔 或 签 字 笔 填 写 ， 打 印 无 效 。二 .本 表 每 学 年 开 学 后 第 四 周 ， 由 学 校 统 一 下 发 ， 平 时 由 学 生 自 己 保 存 。 每 学 年 开 学 后 第 一周 收 回 上 一 学 年 所 发 表 格 ， 并 收 取 社 会 实 践 报 告 及 辅 助 性 证 明 材 料 ， 完 成 成 绩 考 核 后 由 各 学 院团 委 收 齐 ， 以 班 级 团 支 部 为 单 位 按 照 必 修 课 试 卷 归 档 要 求 装 订 成 册 ， 以 学 院 为 单 位 统 一 报 送 学校 团 委 。三 .表 A
3、主 要 记 录 学 生 参 加 社 会 实 践 活 动 的 概 况 ， 表 B 主 要 记 录 学 生 参 加 社 会 实 践 活 动 的 过程 ， 由 学 生 本 人 本 着 写 实 性 、 集 中 性 、 实 时 性 的 原 则 填 写; 表 B 要 求 以 天 为 单 位 将 每 天 的 实 践 活动 记 录 在 1 张 表 格 上 ， 并 注 意 按 照 活 动 时 间 次 序 在 “B”后 的 “（ ） ”中 标 注 阿 拉 伯 数 字 序 号 。 如果 活 动 天 数 超 过 设 定 天 数 ， 可 复 制 表 B 加 页 填 写 。四 .表 C 主 要 填 写 学 生 在 某 一
4、 时 间 段 集 中 性 开 展 某 一 类 社 会 实 践 活 动 的 总 结 及 成 绩 成 果 ，由 学 生 本 人 填 写 ， 以 及 实 践 接 收 单 位 或 个 人 对 学 生 的 评 价 意 见 ， 由 实 践 接 收 单 位 负 责 人 或 实 践接 收 个 人 签 署 ， 参 加 家 庭 角 色 体 验 类 实 践 活 动 的 由 家 长 签 署 ， 并 注 明 接 收 单 位 （ 个 人 ） 或 家 长的 具 体 联 系 方 式 （ 固 定 电 话 、 移 动 电 话 及 通 讯 地 址 、 邮 政 编 码 ）， 参 加 团 队 活 动 的 学 生 还 必 须 由团 队
5、指 导 教 师 签 署 评 价 意 见 。 参 加 非 家 庭 角 色 体 验 类 实 践 活 动 的 评 价 意 见 不 得 由 家 长 签 署 ， 学生 提 供 的 联 系 方 式 不 完 整 、 不 准 确 、 不 真 实 的 视 为 弄 虚 作 假 。五 . 本 表 预 设 了 三 个 不 同 时 间 段 不 同 类 别 的 社 会 实 践 活 动 ， 一 般 应 将 学 期 内 、 寒 假 、 暑 假的 活 动 分 别 填 写 在 （ 一 ）、 （ 二 ） 、 （ 三 ） 表 中 。 如 果 学 生 在 一 学 年 内 分 时 间 段 分 别 集 中 开 展 了 少于 三 次 不 同
6、 类 别 的 社 会 实 践 活 动 ， 可 将 （ 一 ）、 （ 二 ） 表 合 并 ， （ 二 ） 、 （ 三 ） 表 合 并 ， 或 将 （ 一 ）、（ 二 ） 、 （ 三 ） 表 合 并 ， 但 需 适 当 修 改 “A”、 “B”与 “C”前 “（ ） ”中 的 数 字 序 号 及 “B”后 “（ ） ”中 的 阿 拉 伯 数 字 序 号 ； 如 果 学 生 在 一 学 年 内 分 时 间 段 分 别 集 中 开 展 了 三 次 以 上 不 同 类 别 的 社 会实 践 活 动 ， 实 践 接 收 单 位 或 个 人 不 同 ， 可 分 别 复 制 表 A、 B、 C， 不 同 时
7、间 段 不 同 类 别 的 社 会 实 践活 动 对 应 填 写 不 同 的 表 A、 表 B 与 表 C， 注 意 按 照 活 动 开 始 时 间 次 序 在 “A”前 的 “（ ） ”、 “B” 前的 “（ ） ”及 “C” 前 的 “（ ） ”中 标 注 数 字 序 号 ， 并 分 别 集 中 装 订 ， 依 次 附 在 D 表 之 前 。六 .如 果 实 践 活 动 无 固 定 的 接 收 单 位 或 个 人 ， 则 “接 收 单 位 （ 个 人 ） 信 息 及 评 价 意 见 ”栏 可由 辅 导 员 代 替 填 写 ， 但 学 生 必 须 同 时 提 供 实 践 过 程 照 片 、
8、音 频 、 视 频 、 实 物 等 相 关 辅 助 性 材 料 ，无 法 提 供 的 辅 导 员 填 写 的 信 息 无 效 。七 .表 D 主 要 填 写 学 生 年 度 社 会 实 践 经 历 总 结 ， 由 学 生 本 人 提 出 申 报 等 级 ， 并 记 录 当 学 年学 生 社 会 实 践 活 动 考 核 情 况 ， 内 容 由 学 生 、 团 支 部 、 辅 导 员 、 学 院 团 委 、 校 团 委 分 别 纪 实 、 计算 或 认 定 填 写 。 其 中 ， 学 生 年 度 社 会 实 践 活 动 总 时 间 由 团 支 部 核 算 填 写 ， 是 学 生 在 考 核 学 年
9、 内（ 包 括 学 期 内 、 寒 假 和 暑 假 ） 参 与 的 所 有 社 会 实 践 活 动 的 总 和 。八 .表 格 所 有 内 容 须 如 实 填 写 ， 所 附 材 料 须 真 实 可 信 ， 在 社 会 实 践 活 动 考 核 工 作 中 经 他 人反 映 或 抽 查 回 访 发 现 存 在 弄 虚 作 假 现 象 的 ， 包 括 虚 造 、 伪 造 社 会 实 践 经 历 ， 或 虚 造 、 伪 造 社 会实 践 报 告 或 辅 助 性 证 明 材 料 ， 或 提 交 的 社 会 实 践 报 告 或 辅 助 性 证 明 材 料 违 反 学 术 纪 律 的 ， 当 年社 会 实
10、 践 活 动 考 核 成 绩 一 律 认 定 为 不 合 格 ， 并 按 山 东 大 学 学 生 违 纪 处 分 实 施 细 则 违 反 考 试 纪律 或 违 反 学 术 纪 律 的 有 关 条 款 进 行 处 理 。A 活动概况活动名称活动时间段 学 期 内 寒 假 暑 假参与形式 （ ） 个 人 分 散 活动 （ ） 参 加 团 队 活 动 ， 分工：活动类别 家 庭 角 色 体 验 社 会 角 色 体 验 专 业 素 质 拓 展 其 它活动主题活动时间 年 月 日 年 月 日活动计划活动地点、区域或路线B（1） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间 年 月 日 时 时活动记录详细描述活
11、动内容、体验、收获与感悟，不少于300 字；以天为单位，每天填写1 页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号B（2） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间 年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300 字；以天为单位，每天填写1 页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号B（3） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间 年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300 字；以天为单位，每天填写1 页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号B（4） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间 年 月
12、 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300 字；以天为单位，每天填写1 页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号B（5） 活动日志活动地点（区域或路线）活动时间 年 月 日 时 时活动记录详细描述活动内容、体验、收获与感悟，不少于300 字；以天为单位，每天填写1 页，并按时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号C 活动总结活动总结与成绩成果单位名称或个人姓名通讯地址 邮政编码固定电话 移动电话家 长 、 接 收 个 人（ 单 位 ） 信 息 及评价意见评价意见接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）：年 月 日姓 名 EMAIL固定电话 移动
13、电话指导教师信息及评价意见（参加团队活动的必须填写，个人分散活动的不需填写）评价意见 签 名：年 月 日致学生家长和社会实践接收个人（单位）：学生“社会实践经历”是山东大学“四种学习经历”人才培养模式之一，是一、二、三年级本科生形势政策与社会实践必修课的社会实践环节，为了学生的成长成才，请如实填写有关意见，并期待您对我们的工作提出宝贵建议，联系电话：0531-8836996D 考核登记表活动总时间 天（由团支部核算填写）学年社会实践活动总结申报材料清单1社会实践报告： 2接收个人（单位）接收函（ ） 3就业意向材料（ ）4接收个人（单位）评价意见（鉴定意见、表扬信等）（ ）5活动照片（ ） 6活动视频资料（ ） 7活动音频资料（ ）8调查调研提纲、问卷（ ） 9调查调研原始记录（ ）10省级及以上媒体宣传报道材料（ ）11实践成果应用证明（ ）12其它：申报等级 优秀（ ） 合格（ ） 不合格（ ）成绩考核评定等级优秀（ ） 合格（ ） 不合格（ ）辅导员签名：年 月 日学院团委回访意见 情况属实 （ ） 情况不属实（ ） 申请变更考核结果为：（盖 章）年 月 日校团委回访意见情况属实 （ ） 情况不属实（ ） 确定变更考核结果为：（盖 章）年 月 日
