1、第五章 诊法中医学诊法（望诊、闻诊、脉诊重要） 中医学诊法特点：辨证论治望诊：目察病人全身、局部、神、色、形、态变化闻诊：耳听声音的异常变化；鼻嗅气味的异常变化问诊：口问病人（或陪伴）了解疾病发生、发展、诊疗等情况切诊：切按脉象了解疾病的变化情况触按皮肉筋骨、经络及全身各部，了解疾病变化情况诊法的基本原理（名解）司外揣内：通过观察外表的现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在的征候见微知著（考到频率较高）：指通过局部或微小的变化识知整体，由于机体的局部变化，蕴含着整体的生理和病理信息知常达变：诊病时熟知正常，通过比较发现异常，以了解疾病的本质及变化情况一、望诊望神：得神、少神、失神、假神
2、（注意各神的名解）观察点 得神 少神 失神 假神形色 形色如常，肌肉不削，面色明润、含蓄，体态自然 面色少华，动作迟缓，气短懒言 形羸、色散、大肉消削，而色晦暗、暴露 突然颧赤如妆眼神 活动灵敏，精彩内含炯炯有神 反应迟钝 反应迟钝，目无精彩，目光睛迷，瞳神呆滞 目光突然转亮神智 不乱，语言清晰，动作如常，表情自然，灵敏 如常神志不清，语言动作失常，昏迷烦躁或循衣摸床突然转清，言语不休，欲吃欲喝呼吸 呼吸调匀 少气 气短或喘促 呼吸异常饮食 如常 纳谷不香 突然能食意义 五脏精气充足，病中则正气未伤，病轻，预后良好 正气已伤，脏腑功能不足，多虚证正气大伤，脏腑功能虚衰，病情严重，预后较差阴阳离
3、绝的危候，临终先兆望色：通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）颜色和光泽的变化以诊察病情的方法 色与泽的意义“色”：指青、赤、黄、白、黑五种颜色，常反映人体不同的病证“泽”：指荣润、鲜明而富有光泽，是反映人体精气的盛衰常色与病色常色：人在正常生理状态时面部的颜色和光泽，是精气血充盈、脏腑功能正常的标志之一（中国人正常面色为微黄，红润而有光泽）病色：人体在疾病状态时面部颜色和光泽的异常变化，分善色、恶色善色：色泽荣润鲜明而有光泽，表示虽病而脏腑精气未衰，病变轻浅，疾病预后良好恶色：色泽晦暗枯槁，说明脏腑精气衰败，病变深重，疾病预后差 五色主病：青、赤、黄、白、黑五色青主寒痛肝瘀惊 （肝经，属木）
4、赤热虚实当分清 （心经，属火）黄色主虚又主湿 （脾经，属土）白主虚寒气血病 （肺经，属金）黑主肾虚寒瘀饮 （肾经，属水）望舌（多选择填空）：4 种舌色， 6 种舌形，8 种舌态，3 种苔色，3 种苔质，2 种苔形舌诊:舌尖：心（肺） ；舌边：肝胆；舌中：脾胃；舌根：肾1舌质舌色 淡白舌：主寒证、虚证。多为阳气虚弱，气血不足之象红舌：主热证。虚热、实热均可出现绛舌：主热盛。绛色越深，表明热越重青紫舌：瘀血凝聚，主病有寒热之分 绛紫色且干枯少津：属于热淡紫湿润：属于寒2舌的形态：胖大、瘪瘦、芒刺、裂纹3舌苔（1 ）舌苔色泽白苔：主表证、寒证 薄白苔：正常舌苔或主表证；白腻苔：寒湿；苔白而干：多为寒
5、邪化热，津液受伤黄苔：多属热证。热越重，黄越深 苔黄而干：热邪伤津；苔黄而腻：多为湿热；黄白相兼：病证由寒化热，由表入里灰黑苔：主寒证或热证 苔灰黑而润滑者：阳虚寒证；灰黑而干燥者：热证（2 ）舌苔的性状：厚薄：以见底、不见底为标准 苔薄：疾病轻、部位浅；苔厚：外邪入里，或里有积滞润燥：与津液是否亏耗相关 舌苔湿润：津液未伤；舌苔干燥：津液已耗腐腻: 腐苔：胃气败绝、食积；苔质疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之易去腻苔：痰湿内盛、食积；苔质致密，颗粒细腻，中厚边薄，不易除去光剥： 光剥苔：又称镜面舌，胃阴枯竭，胃气大伤；花剥苔：胃气阴两伤二、闻诊：声音和嗅气味 p95声音: 病人说话声音的强弱
6、，可反映正气的盛衰和邪气的性质语声高亢宏亮而多言，属实证、热证；语声轻微低哑而少言，属虚证、寒证语声重浊，常见于外感或湿邪侵袭，为肺气不宣，气道不畅所致若声音嘶哑，发不出音的称失音，新病声哑失音多为外邪袭肺，肺气不宣，气道不畅所致；久病声哑失音，常因肺肾阴虚，津液不能上承所致 语言：语言错乱多为心神病变(下面的可能会出现在名解里)谵语：神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢多为热扰心神之实证郑声：神志不清，声音细微，语多重复，时断时续为心气大伤，精神散乱之虚证独语：喃喃自语，喋喋不休，逢人则止属心气不足之虚证，或痰气郁结清窍阻蔽所致狂言：精神错乱，语无伦次，不避亲疏多为痰火扰心言謇：舌强语塞，
7、言语不清多见于中风证呼吸：主要与肺肾病变有关呼吸：呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证气喘：呼吸急促，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧气喘有虚实之别哮：为呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈有寒热之分少气：指呼吸微弱，气少不足以息，声低无力的症状多因气虚所致 叹息：时发长吁短叹，以呼气为主多为情志抑郁，肝失疏泻所致咳嗽：有声无痰为咳；咳嗽连声不断,咳停吸气带吼声，为顿咳（百日咳）有痰无声为嗽；有痰有声为咳嗽咳嗽声重浊有力，多属实证；咳声低微无力，多属虚证呃逆：日常打呃，不属病态若呃声高亢，短促有力，多属实热；呃声低沉，气弱无力，良久一声者多属虚
8、寒久病出现呃逆不止，是胃气衰败的危重之象呕吐：胃气上逆有声有物自口而出为呕吐，有声无物为干呕；有物无声为吐虚证或寒证，呕吐来势徐缓，呕声低微无力；实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力 三、问诊“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验”1、寒热发热恶寒并见：表证发热重恶寒轻：表热证发热轻恶寒重：表寒证只热不寒：里热证只寒不热：里寒证寒热往来：半表半里证2、问汗表证表虚证：有汗表实证：无汗自汗：气虚、阳虚盗汗：阴虚（盗汗为睡着时出汗）3、问二便大便: 秘结、干燥难解：实证、热证久病
9、、年老体衰或产妇：津血亏虚、气虚小便：排尿功能异常小便短赤：实热小便混浊不爽或尿频、尿急或尿痛：湿热四、切/脉诊：部位：寸口脉，寸口脉位于两侧腕部桡动脉搏动明显的部位。寸口脉分寸、关、尺三部位；腕后桡骨茎突内侧部位为关部，关前为寸部，关后为尺部。脉与脏腑：左侧：寸部：心；关部：肝；尺部：肾右侧：寸部：肺；关部：脾；尺部：门平脉：是正常人的脉象古人对正常脉象有许多描述，一般要求达到：其形态是三部有脉，一息四五至， （相当于 72：80 次/ 分） ，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应变化病脉：常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉
10、、滑脉、涩脉、洪脉、濡脉、紧脉、实脉、弦脉、促脉、结脉和代脉等 14 种按脉位深浅来分：浮脉 主病：表证浮而有力为表实，浮而无力为表虚沉脉 主病：里证沉而有力为里实，沉而无力为里虚按脉的速度来分：迟脉 主病：寒证迟而有力为实寒证，迟而无力为虚寒证数脉 主病：痰饮、食积、实热也可见于青壮年的常脉和妇人妊娠的孕脉按脉动的波幅大小分：洪脉 主病：主气分热盛微脉 虚证，常指气血虚按脉道粗细分：大脉 实证，常主热盛。但大而无力为虚证细脉 主病：主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒、痛甚及湿证其他较常见的脉象：弦脉 主病：主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾滑脉 主病：主痰饮、食积、实热、邪盛、妊娠濡脉 主病：主诸虚、湿
11、证脉象： 紧脉 主病：寒证，痛证，宿食涩脉：脉细行迟，往来艰涩不畅，有如轻刀刮竹主病：气滞血瘀、精伤血少、痰食内停弦脉：端直以长，如按琴弦特点是脉体的硬度大主病：肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾促脉：脉来急数而有不规则间歇的脉象每分钟超过 90 次以上主病：主阳盛实热，气血痰饮宿食停滞等证常见外感热病，痈肿热毒等病程中；若脉促而无力,多为虚脱的表现，常出现于心气虚损,真阳衰惫的心脏疾患促脉和结脉为相反的脉象二者虽都是脉律不齐的病脉，但促脉是脉率快，结脉则为脉率慢 结脉：脉来迟而有不规则的间隙主病：主阴寒偏盛，痰结，气血凝滞；阴寒偏盛，而阳气不达，气血不畅，脉气阻滞结脉与迟脉共同点是脉的节律减慢，慢而规
12、则为迟，慢而不规则为结代脉：脉来缓慢而有规则的间歇，且间歇时间较长的脉象主病：主脏气衰微，风证、痛证、惊恐、跌打损伤由于脏气衰微，气血亏损，元气不足，致使脉气不能衔接而出现代脉也可由于风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤致使脉气不能接续而脉见间歇常见异常脉象和临床意义：1浮脉：轻取即得，重按反减 2沉脉：轻取不应，重按始得 3迟脉：脉来缓慢，一息不足四至，每分钟脉搏少于 60 次 4数脉：脉来急促，往来流利，应指园滑，如盘走珠，一息脉来五至以上5虚脉：举之无力，按之空虚，应指软弱。主病：主虚证。6实脉：脉来坚实，三部有力，来去俱盛。主病：主实证。7弦脉：形直体长，如按琴弦。8滑脉：往来流利，如珠走盘
13、，应指圆滑9洪脉：脉形宽大，状如波涛，来盛去衰10紧脉：脉来绷紧有力，屈曲不平，左右弹指，如牵绳转索11濡脉：浮而细软、应指明显特点是脉形窄，且波动小12细脉：脉细如线，应指明显，按之不绝，脉形窄，且波动小第六章 辨证中医学的辩证体系 P114（重点为八纲辨证的定义，脏腑辨证理解）辨证概述（高频名解）症：主要是指单一的症状，是疾病发展过程中出现的某一个临床表现，是病人众多主诉之一，是辨证的主要依据；如头痛、发热、汗出、鼻鸣、咳嗽等证：机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括证包括了病变的部位、原因、性质、以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质 病：对在病史上或临床表现上具有
14、一定共同特征，不因患者和地域差异而改变的一组临床表现的病名它通常是从总的方面反映人体机能或形质异常变化或病理状态的诊断学概念辨证：将四诊所收集到的患者的症状、体征、患病过程等有关资料，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证的过程辨证论治的特性：同病异治与异病同治；强调个体特异性；恒动变化的观点同病异治：同一种病有时在不同人身上可以出现完全不同的临床表现，其证候不同，辩证治法也不相同异病同治：不同的疾病，在某些条件下也可以出现类似的证候，此时病虽不同，但在某一阶段，辩证治法可以相同证与症的区别：症是指单个的症状和体征。证是一组特定的症状和体征，是一
15、种征候群。常是对疾病的病因、病理、病位、病变性质、正与邪双方力量对比状况等方面的综合概括。中医常用的辨证方法有：八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证八纲：即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，其中阴阳是八纲中的总纲八纲辨证：根据四诊搜集的各种病情资料，进行综合、分析、归纳、判断，按照疾病部位的深浅、病情的性质、邪正的盛衰等方面的情况，归纳为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证八类基本证候，所以八纲辨证是综合性、概括性的辨证纲领。其中阴阳两纲又可以概括其他六纲。所以阴阳又是八纲中的总纲。 （阴虚证，血虚证，亡阳证，亡阴证，表寒证等名解看书）表证：是外邪经口鼻、皮毛侵入人体肌表所致的外感
16、病证，具有起病急、病程短、病位浅、病情轻的特点，临床表现证候以发热、恶寒（或恶风） 、舌苔薄白、脉浮为主，常兼有头痛、身痛、鼻塞、咳嗽等症状里证：是表示病变部位较深，病在脏腑、气血的一类证候，里证的产生可以由表邪入里侵犯脏腑所致；或由于病邪直接侵犯脏腑及各种原因所导致的脏腑功能失调里证的范围广，临床表现复杂多样，可是热证或寒证，也可以是虚证或实证，可以是五脏气血、阴阳的亏虚，也可有六腑的各种实证。特点：是病程长、部位深、病情重即除了表证的一切证候均属于里证半表半里证：指既不在表又不在里，介于表里之间的一种证候，其临床表现如寒热往来、胸胁胀满、口苦、咽干、恶心、脉弦等宜采用和解的方法药物治疗寒证
17、：是感受寒邪、阴寒内盛、阳气虚损所致的病证热证：是指感受火热阳邪，或阳热亢盛，或阴虚阳亢所表现的一类证候热证根据病位的不同，分为表热证和里热证虚证：是指正气虚弱所致的病证多由久病、重病，先天不足或后天失养等因素形成，常导致气血阴阳的亏虚虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚多种，临床表现也各不相同实证：是指人体感受外邪或体内病理产物蓄积，正气未衰而出现的病证实证的成因有两方面：一是外邪侵入人体，一是脏腑功能失调，导致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致因病变范围广虚实夹杂证：许多疾病往往是既有邪实的一面，又有正虚的一面，这就是虚实夹杂证 阴证：阳气虚衰，或寒邪凝滞的病变和证候， 临床以代谢低下为特点
18、阳证：邪热壅盛，或阳气亢盛的病变和证候，临床以机能亢进为特点血虚证：面色苍白或萎黄无华、头晕眼花、心悸失眠、手足麻木、月经量少、舌淡苔白、脉细无力气虚证：疲倦乏力，语声低微，少言懒言，面白无华，头晕，自汗，动后诸症加重，舌淡，脉虚弱阴虚证：午后潮热、盗汗、颧红、手足心热、咽干、小便短黄、舌红少苔、脉细数。阳虚证：形寒肢冷、面色恍白、神疲乏力、自汗、口淡不渴、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白、脉弱肝风四症鉴别表内风证明显肝阳化风：病重而险，可留后遗症热极生风：来急去快，见于小儿高热患者内风证不明显，似筋脉失养为主阴虚动风：热病后期，伴阴虚内热血虚动风：慢性贫血患者，伴血虚症表寒证与表热证的鉴别表寒证
19、 表热证病因 寒邪 热邪临床表现 恶寒重、发热轻 恶寒轻、发热重舌象 舌质淡 舌质红脉象 脉浮 浮数表虚证与表实证的鉴别表虚证 表实证共同点 均为表寒证临床表现 有汗 无汗原因 卫气虚 卫气盛治疗原则 不用强发汗药 可用强发汗药表证与里证的鉴别表证 里证病程 短、新病 长、久病临床表现 恶寒发热并见 只热不寒只寒不热舌象 薄白苔，舌质无变化 有变化，黄腻苔、红舌脉象 浮脉 沉脉里寒证与里热证鉴别里寒证 里热证寒热情况 身冷、不渴、喜热饮 发热、渴、喜冷饮二便 大便稀溏、小便清长 小便短赤、大便秘结舌象 舌淡苔白 舌红或绛脉象 迟脉 数脉里虚症与里实证的鉴别里虚症 里实证病程 长 短体格 瘦弱
20、壮实临床表现 精神萎靡、声低气怯、痛喜按、肢体乏力 精神烦躁、声高气粗、痛拒按、肢体躁动舌象 舌质胖嫩、无苔或少苔 苔厚、舌质苍老脉象 脉无力 脉有力阴证与阳证的鉴别阴证 阳证病因 体内阳气虚弱阴气偏盛 体内阳气盛正气未衰病性 属虚寒 属实热症状特点 寒象 热象脉象 沉微无力 脉数有力气虚、阳虚鉴别表血虚、阴虚鉴别表肝阳上亢与肝火上炎区别肝火炽盛 肝阳上亢性质 实热证 上实下虚证共同点 面红目赤，易怒，失眠，头胀痛不同点 伴吐血，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数 伴腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦劲胃病寒热虚实鉴别表分类 共有症状 不同症状气虚 气短乏力等明显，脉虚无力阳虚神疲乏力、自汗、懒言、声
21、低、纳少不化、舌质淡胖、脉无力 恶寒肢冷等里寒证症状分类 共有症状 不同症状血虚面色苍白无华或萎黄、手足麻木、口唇指甲淡白、舌质淡、脉细无力。阴虚头晕、目眩、失眠、心悸、脉细。颧红低热等阴虚内热症状证候 疼痛性质 呕吐物 口味 大便 舌象 脉象胃寒 冷痛 清水 口淡不渴 便溏 舌淡苔白滑 沉迟胃热 灼痛 吞酸 渴喜冷饮 秘结 舌红苔黄 滑数胃阴虚 隐痛 干呕 口咽干燥 干结 舌红少苔 细数食滞胃脘 胀痛 酸腐物 口中腐臭 酸臭 苔厚腻 滑实亡阴证与亡阳证鉴别汗 颜色 四肢 神识 脉象亡阴证 热汗味咸 面赤身热 温 不安 细数疾亡阳证 冷汗味淡 面色苍白 凉 淡漠 脉微欲绝人体生理系统简表系统 五脏 六腑 五体 官窍 经脉心系统 心 小肠 脉 舌 手少阴心经，手太阳小肠经肝系统 肝 胆 筋 目 足厥阴肝经，足少阳胆经脾系统 脾 胃 肉 口 足太阴脾经，足阳明胃经肺系统 肺 大肠 皮 鼻 手太阴肺经，手阳明大肠经肾系统 肾 膀胱 骨 耳及二阴 足少阴肾经，足太阳膀胱经 事物属性的五行归类表五行五脏五音五味五气五声五色五谷五化五官五方五体五华五志变动 五腑 五季木火土金水肝心脾肺脾角徵宫商羽酸苦甘辛咸风暑湿燥寒呼笑歌哭呻青赤黄白黑麦黍稷谷豆生长化收藏目舌口鼻耳东南中西北筋脉肉皮骨爪面唇毛发怒喜思悲恐握忧哕咳栗胆小肠胃大肠膀胱春夏长夏秋冬
