1、彩票公益金资助中国福利彩票和中国体育彩票第 1 页中国出生缺陷干预救助基金会地址：北京市朝阳区安慧北里安园 19 号楼 A 座 605网址：中国出生缺陷干预救助基金会遗传代谢病患儿救助项目资助申请表申请人姓名： 性别： 出生年月日：监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村邮编： 申报日期： 年 月 日 申请人近期照片:彩票公益金资助中国福利彩票和中国体育彩票第 2 页中国出生缺陷干预救助基金会地址：北京市朝阳区安慧北里安园 19 号楼 A 座 605网址：申 报 须 知1
2、. 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。 2. 项目申请对象为 18 周岁以下（含）、家庭经济困难、临床确诊为遗传代谢性疾病的患儿。3. 本项目仅针对患儿在 2015 年 1 月 1 日（含）之后产生的医疗费用进行资助。4. 本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。5. 申请人申报资料须经经户籍所在地（或居住地）村委会或居委会、民政部门、项目管理单位/项目实施单位审核后， 报 中国出生缺陷干预救助基金会 (已开展出生缺陷（遗传代谢病）救助项目地区范围内的申请人，就近交至项目管理单位/项目实施单位，由项目管理单位/ 项目实施单位报至基
3、金会)或者监护人直接交到基金会。6. 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。7. 通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由基金会或者项目管理单位/项目实施单位向申请人 监护人寄发遗传代谢病患儿救助项目受助对象回执单。请申请人监护人注意查收、领取。8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助 ；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。9. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。10. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文
4、字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人或/并监护人（签名或按手印）：年 月 日彩票公益金资助中国福利彩票和中国体育彩票第 3 页中国出生缺陷干预救助基金会地址：北京市朝阳区安慧北里安园 19 号楼 A 座 605网址：申请人基本信息及申请救助理由申请人姓名 性别 出生年月日 民族姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习 单位家庭成员情况户籍性质 A农业 B非农业 家庭人口总数主要收入来源家庭经济状况家庭年收入 人均年收入彩票公益金资助中国福利彩票和中国体育彩票第 4 页中国出生缺陷干预救助基金会地址：北京市朝
5、阳区安慧北里安园 19 号楼 A 座 605网址：申请救助理由申请人或其监护人签名： 年 月 日彩票公益金资助中国福利彩票和中国体育彩票第 5 页中国出生缺陷干预救助基金会地址：北京市朝阳区安慧北里安园 19 号楼 A 座 605网址：申请人医疗情况简述1. 申请人确诊时间： 年 月 日确诊医院： ;确诊病名： ； 2. 目前就治医院： ，治疗效果： ；3. 治疗花费情况：已花费 ；4. 已治疗及预计治疗时间： 年 月 日至 年 月 日；治疗期间预计总共需要多少费用： ；5. 申请人是否有医疗保险（须如实填写）？如有，具体报销比例是多少？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1.身份证明材料：
6、证明患儿与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件，或者其他证明监护关系的材料原件。孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。2.病情证明材料：医疗机构出具的患儿病情诊断证明、住院首页及病历、出院记录（如有住院治疗请提供）、基因检测或串联质谱检测报告、血液检测报告等。3.家庭经济困难证明材料：低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明材料复印件，或村（居）委会等出具的家庭经济困难证明原件。4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。彩票公益金资助中国福利彩票和中国体育彩票第 6 页中国出生缺陷干预救助基金会地址：北京市朝阳区安慧北里安园 19 号楼 A 座 605网址：评审单位意见村委会(居委会)意 见（申请人家庭情况是否属实）（单位公章）负责人签名： 联系电话 ： 年 月 日初审意见（项目管理单位/ 项目实施单位公章）负责人签名： 联系电话： 年 月 日专家复审意见（项目管理单位/ 项目实施单位公章）负责人签名： 联系电话: 年 月 日复核意见（基金会盖章）负责人签名： 联系电话: 年 月 日
