1、1江西省兽药 GSP 检查验收申请书申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 2填 报 说 明1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2、经营范围系指兽用化学药品、中兽药、兽用原料药、中药材、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品） ，以及兽用生物制品等。3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。4、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。5、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况
2、，并附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及培训证明的复印件。6、检查验收申请书以外的资料，应使用 A4 纸打印，标明目录以及页码并装订成册。3江西省兽药 GSP 检查验收申请书企业名称经营地址经 营方 式经 营范 围经 济性 质开办时间职工总数年平均销售额（万元）法定代表人（ 企 业 负 责 人 ） 职务 学历/技术 职称质量负责人 职务 学历/技术 职称质量管理机构负责人 职务学历/技术职称联 系 人 电 话 传 真企业基本情况（可附页）4一年内有无违纪经营或经销假劣兽药：设区市或县级兽医管理部门初审意见审查意见：年 月 日（公章）备注5企业人员情况一览表填报单位： （盖章） 填报日期
3、： 年 月 日序号 姓名 职务/岗位所学专业 学历技术职称 备注注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。3. 质量管理人员参加县级以上畜牧兽医管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。6企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及办公用房仓库面积 备注仓库总面积冷库面积 阴凉库面积常温库面积特殊管理兽药专库面积兽药储存用仓库货架、柜台 备注避光、通风、照明控制温度、湿度防尘、防潮、防霉、防污染设施、设备防虫、防鼠
4、、防鸟运输用车辆符合兽药特性要求的设备车型： 数量：其他 运输用车辆和设备车型： 数量：说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3. 设施、设备栏目填“有”或“无” 。7兽药 GSP 现场检查验收报告企业名称经营地址负 责 人 电 话申请检查范围 检 查时 间 年 月 日检查内容 兽药经营场所、仓库、设施、设备情况，机构与人员配备、培训情况，各项管理制度，销售记录及台账等。检查依据 江 西 省 兽 药 GSP 检 查 验 收 办 法 、 江 西 省 兽 药 GSP 检 查 验 收 评 定 标 准 检查项目 共 项 关键项目： 项 一般检查项目： 项检查项目缺陷关键项缺陷：1、一般项缺陷：1、2、3、4、5、检查验收结论 该企业为兽药 GSP 检查验收合格企业。检查组签名组长：组员：年 月 日企业负责人签名 年 月 日备 注
