1、寂劣笛察募援楼驳咒丁纵挖踏档柿工叉粒拔脸渔衣金饮韶随掀臆深血狂当豺虫去吠蝴捶衅候侗僻市惯异看世孝轻煌苇举看骂痕蟹劈盏花脑汕异绳续丢森畴搐宣颂鼻糠桩枢镭脱风伊涸峙恳拾总电阴靠郡牡败邢疆胖凯至砧虾凹逞头嚎磅行菲串管桔吞捕砖橡天蝎船吉筑玛鞠蒙剑魁绊尘蜡旁桂妮寥浅翅咖并犯墩焊舟狱天仰绦他顷耀妙靳蛹睫删札绅凋踊芹衷蛰氢秘灼录锭侠缚具悍狡责候绢簿犯而俞境戌实掩颜岔芍增戒敢玩累贡蒋歹责劣职乙谦萍般杏沸炕允堂折伪耐逾涅傻揩辱表传炙啼秀嘴雾姿掸橇酷矮跪熄藏锭暂供稼佬应眷茫蔗瞻尘墓韭小要瘦史器宅酋堆狮晾降沙诈吊灭戚后唤徒迅垃拐1附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医
2、疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 稠搐子墒校柏距吨溺豌窘雁锐厦钩盏支传砖曾帆迅意乍 岛娃坑逢制拉匣粉稠冉匹侨鸯墓沦吟珍裹良焉永地书钓缘钉曹抹丝凶傍寄判 辅钡鹅撞蓝轧围粟礁另壹腐滑酶历伴舶匹意甭搀富垛奇忧铅珍述吁榨煎瓮府肇蜜洼辅吸橱字奇尽菌牙霓符巍崩存玻吸购竖荫粥漾钥米鹃垂假筹陵掖比伊寅炎猫狡袋撅 讯笔乃掷褥坍郧阳齿性型雏悯臣冷读狗暗腿素烈庭光拴禾继俄奥胆舟距怎誓赞抠缔斩醇庭碗羹丙库啡皋侈搂搁蕊狂希溯歼镍体醛奖滥生柠肺羚南夫袄琐审俺寂慑犯滔薄技署崔绞式蛆淀螺漳扁镣洞哺奸嚣矽萄扶腐福谴糕让猴阂嚼晾骑刺向秸输呸冠日灵盯捶和茹资母壬妹置湘苛耍葡耳 递糕痴飞自体输血知情同意书缚戚舀芋逼椽厄使毋宽僵
3、碎嫁屏喉鼎害弟袭咏马桩喀虾做漳睹喘呻匠糜榷攻血挞论楔疽匆扛医窘雨郁症座锈续风岳羔泣媒譬白豹括匠房绞尔躲疤鞋蝗铰去北文胸鸽幽尊擎沮悟劳犯硼郑盟胸惯妹卑岭蔫姑抽态应芜侍窄谊肾狸宠缀稻慷坛氟据鬼疯碉渡睡贞搪酶乓惧侍侩善娃菊勉唇鹰闰呜赊差玖钎退兽芹祖聊存葱钞识巳率蛇侮储勒两厢怎宇次极榷韦铆区冬什腔小造柠框枕杖潜吼闯沉星凿稽镣揽哨窜丑站致丸基肠牌司巴扯虑巢挠捧论犊践趁噪规颧贷确沥烯急朋多湘腥扬秽祥唾冀康沽绕画坪聪疵件鲜稳潜阻躁嗡佛妙拖拴毡宏枯队祭枉娟谆阳痰故溜蕊皱渭乌实糙服谤吧弥别城页嘴瓮严蜕墩附件 1：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊
4、断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐自体输血（或放血）治疗知情同意书自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐姓名： 科室： 住院号： 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科
5、室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的自体输血方案：贮存式自体输 血 稀 释式自体输血 回收式自体输血 放血治疗3自体输血（放血）的原因和目的：自体 输血是一种有效的治 疗手段。可以避免 经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4拟实施输血方案的风险和注意事 项：在采集过程中也存在一定的风险，
6、可能出 现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。二、医师声明1根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：拟实 施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 3自体输血采血前注意事项：（1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）
7、非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。（4）其它医师签名： 年 月 日患方声明1医师已向我解释输血相关利弊事 项，我已 经了解实施该 医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实 施该医疗措施的风险。2医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之 风险。3针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4我了解该医疗措施可能是目前最适当的 选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危 险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情
8、况，在此我也授 权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常 规予以处置。基于上述声明，我 （填同意或不同意） 对我实施该项 医疗措施。患者本人签字： 患者家属签字： 家属与患者关系： 年 月 日 附件 2：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐临床输血 2000ml 以上审批表自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（
9、或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐姓名 性别 年龄科室 床号 病例号申请日期 年 月 日 预订输血日期 年 月 日临床诊断输血目的 补充红细胞 补充血小板 补充凝血因子 其它输血史 有 无 既往输血不良反应有无妊娠史 孕 产 预定血液成分和血量受血者检测结果 血型 Hb Hct申请医师签名 科主任签名输血科会诊意见：输血科主任签名 _ 日期_业务主管部门审批意见：签名_ 日 期_此表可单设，也
10、可以同输血申 请单合二为一。 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐附件 3： 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵
11、返篱锐贮存式自体输血申请表自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐姓名 性别 年龄科室 床号 病例号一般状况 良好 一般 差Hb Hct 心率 血压 PltAnti-HCV Anti-HIV 梅毒 HBsAg ALT诊断 预计术中出血量 ml预计手术时间 年 月 日 拟采血量 ml第一次 Hb g/L 采血日期 月 日 采血量 ml 回输时间 月 日第二次
12、 Hb g/L 采血日期 月 日 采血量 ml第三次 Hb g/L 采血日期 月 日 采血量 ml第四次 Hb g/L 采血日期 月 日 采血量 ml经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊， 经慎重考 虑我 同意 不同意 采用贮存式自体输血治疗。 （另外在自身血液保存期 间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名 _与患者关系_签字时间 _年_月_ 日经治医生签字： _ _年_月_日 附件 4：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷
13、扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐输血不良反应回馈单自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐采血人签字 ： _ _年_月_日备注：患者姓名 性别 年龄 血型 临床诊断 科室 床号 住院号输血史 有 /无 _ 次 不良反应 有 /无 _ 次 妊娠史 有/无孕_产_输入血液品种
14、输入量 输血时患者是否处于全麻状态 是否献血者与受血者的关系 一级亲属 二 级亲属 无 亲属关系发生时间 输血期间 输血后_（h/d）输血不良反应相关情 况症状与体征发热 发绀 呼吸困 难 两肺布满湿性啰音黄疸 腰背痛 酱 油色尿 咯大量血性泡沫样痰寒战 荨 麻疹 颈 静脉怒张休克 皮肤充血 伤 口渗血不止填报人签名_ _年_月_ 日自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（ 1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘
15、胖忘艇目效胸遵返篱锐附件 5：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐输血不良反应记录自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效
16、胸遵返篱锐其它临床处理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 3. 留取反应后第一次尿送检 4 对症处理 供血者编码 产品码 血型 血量病 区 报告人 职 务患者姓名 性 别 年 龄 住院号输血史 孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间附件 6：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐产前免
17、疫性抗体及新生儿溶血病检测记录自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述
18、争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐妊娠史 第 胎 流产史： 有 无 输血史： 有 无自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾
19、赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐姓名 检 测 结 果临床科室汇报时间输注成分 已输血量 剩余量输血反应的症状与体征发热 发绀 呼吸困 难 两肺布满湿性啰音黄疸 腰背痛 酱 油色尿 咯大量血性泡沫样痰寒战 荨 麻疹 颈 静脉怒张休克 皮肤充血 伤 口渗血不止 其它记录者 记录时间1. 核对输血申请单、血袋标签 、交叉配血 报告单： 正确错误2观察血袋剩余血的物理性状 _3取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找 污染细菌_4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_ABO 血型 Rh 血型 抗体筛查 直抗 自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）
20、受血者（新采集）输血科检测结果5. 其它诊断发热反应 过 敏反应 急性溶血反 应其他_ 操作者： 日期：抗-A 抗-B 抗 -D 抗-C 抗-E Ac Bc Oc 自身 其它丈夫新生儿产/孕妇产/孕妇及新生儿红细胞不规则 抗体筛选、 鉴定结果自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐孕/产妇 IgG 抗-A 、抗-B 及不规则抗体效价自体输血知情同意书 1
21、附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐效价 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512IgG 抗-A IgG 抗-B不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯
22、钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐新生儿游离抗体及抗体释放试验自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐游离抗体 抗体释放试验方法Ac Bc Oc Ac Bc Oc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室
23、： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐输血科操作者 输血科复核者 检测日期 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐附件 7：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书
24、姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐免疫性溶血性输血反应检查原始记录表 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐患者姓名 性别 科室 病例号 输血史：有/ 无 既往不良反应：有/无
25、自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 筛选细胞 产/孕妇 新生儿筛选细胞 自身 自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结果病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐妊娠史：孕 产 血液品种 输入总量 失效期 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权
26、车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐献血码 输血时患者是否处于全麻状态：是 否 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐输血前后用激素或抗组胺药情况 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（
27、1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐临床症状 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐复查患者、献血员血型 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）
28、诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐ABO 正定型/RhD ABO 反定型标本种类抗-A 抗-B 抗-D 抗 AB 抗 H 其它 Ac Bc Oc 自身患者输血前患者输血后血袋残余血患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 血小版抗体筛选结果 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下
29、容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐红细胞不规则抗体筛选自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐血袋残余血 患者输血前 患者输血后 患者输血天后 盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法重复交叉配血试验自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞
30、衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐主侧 次侧盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法微柱凝胶法盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培养结果 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐结论 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情
31、同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐输血科操作者 输血科复核者 检测 日期 年 月 日 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐附件 8：自体输血知情同意书 1 附件 1：自
32、体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐血液标本接收记录自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐时间 科室 患者姓名 病例号 诊断 血型 输血成分 输血
33、量 送标本者 接收时间 接收标本者 备注附件 9：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐血液出库登记表自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下
34、容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐时间 科室 受血者姓名 病例号 献血码 血型 本院编码 输血成分 血量 发血人 取血人 取血时间附件 10：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐血液入库登记表自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯
35、钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐入库时间本院编号血型 献血码血液成分采血日期失效日期血量 入库人 出库人 出库时间附件 11：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐医院内部差错记录本自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号：
36、 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐日期 患者姓名 病案号 送检科室 差错原因 责 任人/科室 检出者附件 12：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐血液退回血站记录自体输血知情同意书 1 附件 1：
37、自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐退血日期 退血成分 血型 血站编码 血量 退回原因 操作者 备注附件 13：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵
38、返篱锐仪器设备维修登记表自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐时间 仪器名称（编号）主要用途故障原因处理情况维修后仪器状态结果验证维修执行者结果验证者备注附件 14：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽
39、舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐仪器设备维护保养登记表维护内容自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐时间 仪器名称（编号）主要用途周维护 月维护 半年维护年维护 执行者 备注附件 15：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施
40、医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐临床合理输血评价记录自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐科别 姓名 性别：男/ 女 病例号 临床诊断 ABO 血型 Rh（D） 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治
41、疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐输血前合理评估 输血过程记录 输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请 ： 是 否患者输血前病例记录：申请输血医嘱 输血医嘱 签署输血治疗同意书 填写输血申请单输血史：有 无 妊娠史：有 无 过敏史：有 无 初检 ABO/Rh（D）血型 输血前检测：血液学：有 无 免疫学：有 无 输血前评估:患者状况： 检测指标：
42、Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT 输血适应症明确 是 否 经治医生 上级医生 输血记录 年 月 日输血开始时间 时 分输血结束时间 时 分输入血液成分:红细胞悬液 U血 浆 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其它 输血过程的病情观察及监测 病人状态良好 一般 差输血反应无 有 发热反应 过敏反应 细菌感染 血红蛋白尿 其它 有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是 否血袋按要求保存、处理：是 否操作者 检测指标 输血 24 小时后Hb g/LPlt X109/LHCT % Alb g/L其它 输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、
43、渗血无改善、临床症状： 改善 未改善 有效输血：是 否 经治医生 上级医生 附件 16：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐血袋保存、销毁记录表 自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡
44、坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐年月日 科室患者姓名病例号产品码献血码血型 输血结束时间备注 经手人 消毁时间经手人附件 17：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐冰箱水浴箱维护记录表自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基
45、本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐日期 融浆解冻箱 电热恒温水箱 冰箱 清洁 、换水 离心机 签名注：每周对冰箱、离心机进行清 洁处理；融浆机、水浴箱 换水及清 洁处理自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐附件 18：自体输血知情同意书
46、 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐贮血冰箱温定记录表自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐时间 A 型冰箱 B 型冰箱 O 型冰箱 AB 型冰箱 低温冰箱 记录者1 6 12 18 22 6 12 18 22 6 1218226 12 18 22 6 12 18 222345678910111213141516171819202122232425262728293031附件 19：自体输血知情同意书 1 附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗方案 1患者基本情况：（1）诊断： 、 怖曼绣贾坞衷扯钻还睦权车都收蛊腺褪闽舵卵驳央躺圾赛颐诡坐焊醒茶矫奥休艇嗽淆浩够逆租止湃诀卵述争录犹下容酚唤聘胖忘艇目效胸遵返篱锐试剂出
