1、 医疗风险防范及应急培训记录 时间：地点：参加人员：全体医务人员内容：医疗风险防范及应急措施主持人;1、防范措施 1各临床医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。 3从维护全局出发，全院各科室及各医务人员之间应相互配合相互维护；严禁在患者面前贬低他人抬高自己等不符合医疗道德的行为。4任何情况下，进修及实习期医师均不得独立参加各种会诊。 5加强对下列重点患者的关注与沟通： (1)低收入阶层的患者； (2)孤
2、寡老人或虽有子女，但家庭不睦者； (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者； (4)预计手术等治疗效果不佳者； (5)本人对治疗期望值过高者； (6)对交代病情中表示难以理解者； (7)有感染征兆或已发生院内感染者； (8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者； (9)住院预交金不足者； (10)已经产生医疗欠费者； (11)需使用贵重自费药品或材料者； (12)由于交通事故有可能推诿责任者； (13)患者选医师诊疗者； (14)特殊身份的患者。 6对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。 7各项检查必须具有严格的针
3、对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。 8合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于 18 岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。 9重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒。 10患者需要输血时，必须进行 HCV，HBsAg 及梅毒血清抗体等相关检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7d 后方可销毁。 11各科室在做有创检查时，必须配备
4、抢救设备，并保证随时可用。医技科接到检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后1 小时内出具结果(个别检查项目除外)。急诊 X 线、B 超检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 12病历书写。严格按照病历书写基本规范及医疗事故处理条例和中华人民共和国执业医师法的相关要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。 住院病历： (1)首页的填写必须按照河南省医疗文书规范与管理要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查住院医师的病历书写情况。 (2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。 (3)住院病历必须在
5、24h 之内完成。 (4)主治医师必须在 48h 内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。 (5)死亡病历讨论必须在 1 周之内完成。 (6)手术记录必须在手术后 24h 之内完成，第一术者必须亲自书写并签字。 (7)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后 6h 内据实补记，并加以注明。 (8)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。 (9)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。 (10)禁止病房医师私自借出和复印病历。 (11)各病区及相关部门必须保管好住院病历，防止丢失。 门诊病历：（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 (2)严格
6、按照处方书写规定的要求书写处方。 (3)门诊病历交由患者保管。 (4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。 13收治患者必须落实急诊优先、专病专治的原则。 14三级查房及会诊 (1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。 (2)对于普通患者，住院医师每日查房 2 次，主治医师每日查房 1 次，科主任至少每周查房 2 次。 (3)对于危重患者，各级医务人员必须及时查房，及时巡视。 (4)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，由医务科组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。 15住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论
7、(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。 16主管医师履行患者在院期间的知情权及选择权。告知的内容必须包括以下几个方面： (1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，治疗中药物的毒副作用等；(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施；(3)手术中需留置体内材料；(4)医疗费用中自付费用情况；(5)手术、麻醉及其他创伤性操作的实施情况；(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶；(7)术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时；(8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时；(9)输血、造影、介入、射频、气管切开、
8、化疗及其他需患者或家属了解的内容。对以上内容，主管医师必须做好文字记录，并嘱患者或受托人及时签字。 二、应急预案 1一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为医教科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。 2由医务科组织科室负责人查找医疗差错、事故原因。 3由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。 4科室主任与医教科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。 5医务科结合实际情况，是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。 6疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。 7如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。 8当事科室须在 24h 内就事情经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。
