1、病案首页督导检查存在问题的整改报告成都市卫生和计划生育委员会医政处：我院在 2017 年 12 月 21 日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：一、存在问题：1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。
2、3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至
3、是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。二、整改措施：检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量
4、管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。3、组织 ICD-10 编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握 ICD-10 编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。4、积极响应上级部门号召，加强病案管理人员及编码员的培训，拟定 2018 年选派专人参加病案及编码的培训，提高疾病编码人员的专业知识。5、医院加强信息化建设，已经更换 HIS 软件，对于基本信息及逻辑性的审核等处理更加智能化，确保数据准确性。以上存在问题在 2018 年上半年整改。XXXX 2018 年 2 月 22 日附件 1：问题整改台账XX 医院病案首
5、 页整改台账序号 存在问题 原因分析 整改措施 整改时限 整改责任人及科室1 患者基本信息采集不全或不准确部分年纪大的患者没有家属又不能提供自己的身份信息，外地患者来我院急诊就诊后离院，医师在填写基本信息是未认真核对导致错填 要求各临床医师认真核对来院就诊的每位患者的基本信息，从各个环节完善患者信息的录入，对无身份证的患者及时联系补填立即整改内二科-XX外妇科-XX中医科-XX 2 患者出院转归填写不准确填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明立即整改内二科-XX外妇科-XX中医科-XX3手术编码漏填和
6、错填，其他操作编码漏填手术记录对手术的方式和手术路径描述不完善，临床医师在录入各科室组织学习病案首页填写说明，对漏填的情况要求立即整改，2018 年拟内二科-XX外妇科-XX中医科-XX病案室-XX编码时只录入了主要的手术，对其他操作和附加的手术方式都没有进行编码，而编码员在审核过程中也没有发现。病案室加强对临床医师ICD-9-CM-3手术操作编码的指导学习，院内拟定专人去上级医院学习编码知识，将病案首页质量进行专职管理，编码员加强对出院病历的审核。定派专人去学习，持续整改4 主要诊断的选择及编码错误由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的组织 ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握 ICD-10 编码的基本原2018 年上半年整改完成内二科-XX外妇科-XX中医科-XX病案室-XX疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当，我院无专职的编码人员，导致编码不准确的情况存在则，提高主要诊断选择准确性, 拟定 2018 年选派专人参加病案及编码的培训，提高疾病编码人员的专业知识5损伤中毒外因未填、肿瘤形态学编码未填等其他项目错填漏填情况 临床医师在填写过程中未认真核查加强出科质控，编码员加强对首页的审核，同时纳入考核立即整改内二科-XX外妇科-XX中医科-XX病案室-XX
