1、试点阶段我国长期护理保险制度的经验 总结以青岛市为中心 邵文娟 大连科技学院管理工程学院 摘 要： 以青岛市为核心, 从参保对象、资金筹集、待遇给付、经办管理等方面对其试点 阶段制度的运行情况进行介绍。 基于对现存问题和困境的分析, 为推进我国长期 护理保险制度的实施, 文章从我国长期护理保险制度的实施基础、模式选择、保 险责任人及对象、筹资方式及财务机制等方面提出相关的建议。 关键词： 长期护理保险; 养老服务; 医疗服务; 医疗照护; 作者简介：邵文娟 (1981-) , 女, 辽宁沈阳人, 副教授, 博士, 主要从事养老 保险研究。 基金：教育部基金项目 (201613207010) S
2、ummary of Experience of Chinas Long-term Care Insurance System at the Pilot StageTaking Qingdao City as a Case SHAO Wenjuan School of Management Engineering, Dalian Institute of Science and Technology; Abstract： Taking Qingdao City as a core, this paper introduces the operation of the system at the
3、pilot stage from insured object, fund raising, payment and treatment, management and so on. Based on analyzing the existing problems and difficulties, it puts forward some suggestions from the implementation foundation, pattern choice, insurance liable person and object, financing ways and financial
4、 mechanism, etc., to promote the implementation of the longterm care insurance system in China. Keyword： long-term care insurance; pension service; medical service; medical care; 国家统计局最新发布的数据显示, 2016年我国60周岁及以上人口有23086万人, 占总人口数的16.7%。如何应对如此急速增长的人口老龄化问题是社会保障改革 的关键。在此背景下, “十三五”规划提出“探索建立长期护理保险制 度”;2016
5、年6月底, 人社部发布了关于开展长期护理保险制度试点的指导意 见, 将我国长期护理保险制度的探索进一步推进。 山东省青岛市作为第一批试点城市, 于2012 年便实施了长期护理保险制度。从 试点的正式实施到现在经历了近 5年的时间, 覆盖范围已经扩大到青岛市城乡 居民, 取得了一定成绩, 为北京、 上海等城市的长期护理保险的开展提供了经验 和参考。 本文在我国长期护理保险制度试点的背景下, 结合青岛市护理保险制度 内容及运行效果, 分析试点时期制度存在的问题, 为扩大试点及全面推广长期 护理保险制度提出对策, 为解决我国老年人的护理难题贡献力量。 1 青岛市长期护理保险的现行制度 1.1 覆盖范
6、围和对象 青岛市长期护理保险对象借鉴德国的做法, 要求参加医疗保险的城乡居民都要 参加长期护理保险, 即城镇职工基本医疗保险制度的参保者、 城镇居民基本医疗 保险制度的参保者以及新农合的参保者都是长期医疗护理保险的保障对象。 1.2 资金的筹集 试点期间, 青岛市通过基本医疗保险基金划拨的方式来筹集护理保险基金。 根据 本市医疗保险的两个模块, 将护理基金分为两部分, 即职工护理保险基金和居 民护理保险基金, 两个基金账户分别进行收入和支出的结算。 试点的前三年, 还 有政府的补助和福利彩票收益的划拨部分, 但从2015年开始, 福利彩票收益不 再投入, 主要依靠医保基金的划入。 青岛市社会保
7、险中心统计的数据显示, 职工 医保和居民医保划入护理保险的金额分别达到了 5亿元和3亿元。 1.3 护理基金给付对象及给付范围 参加长期护理保险的人员出现失能或半失能时, 可在定点机构接受护理服务, 参保人发生的医药及医疗护理服务的费用由护理保险基金予以支付。 目前, 青岛 市护理基金给付对象是完全失能和半失能老人。2016年, 青岛市开展将重度失 智老人纳入长期护理保险保障范围的试点, 基金给付对象有望扩大。 青岛市将参 保人发生的符合规定的医疗护理费用纳入护理保险支付范围, 而生活护理费用 暂未纳入。 1.4 待遇给付形式 青岛市长期护理保险所给付的服务形式主要包括专护、院护、家护和巡护
8、4种。 “专护”是指重症失能老人仍需在二、 三级医院病房继续接受较高医疗条件的医 疗护理服务;“院护”是指中末期及临终关怀老人因生活不能自理而在老年护理 院或医养结合的养老机构接受长期医疗护理服务;“家护”是指居家失能老人在 家中接受机构上门提供的护理服务;“巡护”是指农村失能老人接受包括村卫生 室在内的护理服务机构提供的巡诊服务。 1.5 给付方式及标准 青岛市长期医疗护理费根据定额包干结算、 结余留用、 超支不补的办法按日结算, 按照不同的护理服务形式, 制定不同的护理费用标准。 二级医院“专护”, 三级 医院“专护”、“院护”和“家护”分别按日床费进行包干结算, “巡护”的费 用则由基本
9、医疗保险基金支付。 在报销标准上, 2012 年试点期间, 护理保险基金对参保人接受“院护”和“家 护”发生的医疗护理费的报销比例为 96%, 为参保人在定点医院接受“专护” 发生的医疗护理费报销 90%。 1.6 申办流程 首先, 参保人向定点护理机构提出申请, 并填写申请表;其次, 由定点护理 机构对申请人进行现场审核, 并按照日常生活能力评定量表进行评分, 只有 量表得分低于60分的申请人才能享受护理保险待遇, 并对其进行网上申报;最 后, 社会保险经办机构或第三方的审核通过, 即为核准建床, 由定点护理机构 为申请人建床, 提供医疗、护理服务, 办理网上登记。 1.7 定点护理机构管理
10、 青岛市提供服务的机构有严格的准入制度, 通过定点管理和规范, 以确保护理 服务的专业化水平。 社保经办机构与护理机构签订协议, 在协议中规定各自的职 责、义务。在定点机构的义务方面, 首先, 按协议配备相应的医师、护士和护工 人员, 并根据人员和医疗设备情况合理安排和承接护理保险业务;其次, 定点机 构应加强参保人管理, 保存其在床期间的护理记录、病历、申请表及评定 量表等材料;最后, 定点护理机构应接受经办机构的日常检查和监督, 在经办 机构的考核下, 努力提高护理服务质量, 同时, 经办机构通过对定点机构违反 规定发生费用和伪造病历行为的检查, 监督护理保险基金的合理使用。 2 青岛市试
11、点阶段长期护理保险的评价 2.1 试点阶段取得的成果 2.1.1 破解失能老人护理难题 第一, 在人口老龄化的背景下, 老年人失能风险和护理需求日益增强。 青岛市通 过探索建立长期护理保险制度 (以下简称长护制度) , 运用社会保险中风险共 担和资金调剂的方式, 有效地预防了老年风险, 通过专护、院护、家护、巡护 4 种不同的护理服务形式, 满足了不同失能老人的医疗护理需求。 第二, 青岛市护理保险制度以失能老人医疗护理为切入点, 搭建了医院、机构、 社区、 家庭多方参与的服务网络, 满足了失能老人的护理需求, 减轻了家属的护 理负担。 第三, 青岛市长护制度实施后, 失能患者大部分办理了居家
12、护理 (目前接受家 护人数约为16000人) 或入住专业护理机构接受医疗护理 (目前接受院护人数 约为1600 人) , 护理保险支付的护理费用总额达 7.6亿元, 养老机构和居家护 理的利用者护理费用降低了 8.9%左右, 医疗机构的护理费用人均约为 1400元, 和一般性治疗的人均住院费相比大幅度下降了1。 2.1.2 充分利用护理保险基金 第一, 由于采用定额、 包干的结账方式, 用较低的支付成本可以购买较多的床日 护理服务, 并且远远高于在同等费用总额下购买的二、 三级普通住院治疗床日数, 一定程度上节省了医保基金的支付。 第二, 建立了与医保基金的联动机制, 使医保基金在一定情况下可
13、以弥补护理 保险基金的超支。2012-2015年, 医疗保险基金和护理保险基金的运行是稳定、 可持续的, 实现了医保结构的优化。 第三, 社会保险经办机构和定点护理机构对护理基金的监管, 确保了基金的安 全及合理使用。 值得注意的是, 青岛市护理保险基金与医疗保险基金财务表面实 现分离, 但实则未分 (财政账户) , 这给护理保险基金的安全使用带来了挑战。 2.1.3 实现医疗资源的合理利用 一方面, 青岛市长护制度运行至今, 基本上解决了失能老人社会性住院问题, 失能患者大部分办理了“家护”或“院护”服务, 在家中或入住护理机构接受 医疗护理服务, 这就分流了大部分在医院住院治疗的失能老人,
14、 从而节约了相 应的医疗资源, 使需要“院护”接受治疗、 护理的失能患者“住院难”问题得到 解决;另一方面, 二级医院通过开办“专护”病床, 既提高了其入住率, 又缓解 了三级医院人满为患的现象。 2.1.4 促进养老服务业的发展 第一, 我国养老服务业相对滞后, 面对日益增长的老年护理需求, 政府财政有 限, 社会投资热情不够, 供需矛盾日益尖锐。 而青岛市实施护理保险后, 由护理 保险基金向定点护理机构支付护理费用, 为其提供了稳定的资金来源, 也能够 吸引社会力量投入到护理服务中来。 第二, 青岛市通过建立集养老护理、 医疗服务于一体的养老机构, 推进医养结合 工作。 第三, 青岛市在长
15、护制度的推动下, 积极扶持民营社区医疗机构和民营养老机 构的发展, 使民营机构成为提供医疗护理服务的主力军。 第四, 青岛市为储备护理人才, 成立了护理学院, 为学员进行专业的培训, 进 而提升服务的专业水平2。 2.2 试点阶段存在的不足 2.2.1 制度缺乏独立性 从立法依据上看, 青岛市长护制度缺乏相关法律制度规范, 导致其不是一项独 立的社会保险制度, 只能依附于医疗保险体系;从护理基金筹资方式看, 青岛市 护理保险通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构进行筹资, 这种依附于 医疗保险基金的筹资方式使护理保险基金和医保基金难以财务分离, 也决定了 护理基金规模小、 医保基金难以承受未
16、来老龄化加速背景下的护理服务费用的给 付压力;从护理基金保障范围看, 由于护理保险的依附性, 限制了医疗保险业务 的拓展, 也就决定了护理保险基金只能支付与医疗相关的护理费用, 生活照料 费用不能纳入基金的支付范围。 2.2.2 给付对象等级评定存在不足 一方面, 给付对象的等级评定可以确定护理保险待遇享受对象、护理服务内容、 护理服务收费标准等3;另一方面, 等级评定的技术含量较高, 需要专业人士 参与。在等级评定上, 青岛市定点护理机构虽然通过评定量表将老年人失能 状况划分为三个等级, 但没有对相应的护理服务项目和收费标准进行规定。 在具 体评定过程中, 评估人员的专业性较差, 评估指标机
17、械, 评估程序冗长。 总的来说, 青岛市试点期间的护理保险取得了显著的成效, 为其他地区的试点 工作的开展提供了借鉴。但是, 长护制度的依附性也决定了该制度会有所不足。 随着青岛市政府政策的不断创新和我国护理保险制度的不断完善, 真正意义上 的独立护理保险制度会逐步建立健全。 3 完善我国试点阶段护理保险的建议 3.1 夯实长期护理保险制度实施的基础 3.1.1 老年护理保险法律制度先行 青岛市护理保险缺乏相关法律制度规范, 使其在实际运行中缺乏独立性和规范 性。因此, 要保障长期护理保险制度的有效实施, 必须加强法律制度建设。由于 我国现阶段法治建设还比较落后, 长期护理保险法律制度建设不能
18、一步到位, 应先在长期护理保险试点地区以条例的形式对长护制度加以规范, 等到全国推 广时, 将“长期护理保险法”加入社会保险法中, 为长期护理保险制度及相 关法规、措施的实施奠定基础。 3.1.2 增强护理保险意识和长护制度认同感 在增强护理保险意识方面, 要提高公众对失能等老年风险及由此产生护理需求 的深刻认识, 并在一些发达地区鼓励当地居民参加商业护理保险, 增强其投保 意识;在提升人们对长护制度的认同感上, 要先在北京、上海等城市实行试点, 同时, 对青岛、长春、南通等城市的长护经验进行总结和整合, 增强民众对护理 保险政策的适应性和长护制度完善的适时性。 此外, 建立完善的长护制度不是
19、一 蹴而就的, 在实施过程中先试点后推广、先城镇后农村、先职工后居民, 逐步扩 大实施范围, 开展城乡及职工、居民统筹业务。 3.1.3 加强各项制度的衔接 长期护理保险应该与其他保障制度相互衔接、相互补充4。具体而言, 护理保 险的保障范围应与医疗保险、 养老保险区分和配合, 加强长期护理保险与医疗保 险的协调衔接。在农村护理保险制度不完善的情况下, 为农村老人提供护理救 助。 3.2 明确我国长期护理保险制度的框架和内容 3.2.1 长期护理保险的模式 我国长期护理保险的模式应该选择以社会保险为主体。 这是因为在老年护理需求 日益增长的背景下, 国家有责任通过社会保险方式来提高老年人的生活
20、质量。 除 此以外, 在我国老年长期护理制度的探索中, 老年“星光计划”因筹资难和效 益低难以维继, 商业护理保险因成本高和服务不足而难以推广。 因此, 只有社会 化的长期护理保险才能解决资金筹集难的问题, 实现风险共担。 同时, 要充分发 挥商业护理保险的补充作用, 因为社会保险和商业保险本身就是对立统一的关 系, 商业保险的发展有助于满足高收入老人多样化的护理需求。 3.2.2 长期护理保险责任人及对象 (1) 保险责任人。 由于我国现阶段还不能建立全国统一的长护制度, 因此, 将各 市作为保险责任人, 实现市级统筹, 既能发挥各地政府的主动性和创造性, 提 高社会治理能力, 又能为今后护
21、理制度的省级乃至全国统筹打下基础。 同时, 中央及省级政府应在法律法规的制定及政策的协调上发挥积极作用, 在护理保险 资金的筹集上承担相应的财政责任。 (2) 保险对象。我国长护制度应遵从“护理保险遵从医疗保险”的原则, 规定 16岁以上参加医疗保险的职工和居民都要参加护理保险。值得注意的是, 参保 人只有满足相应的年龄条件和健康标准才能享受护理保险的相关待遇。 因此, 在 受益对象的确定上, 应分为两类人群, 一类是65岁以上 (包括65岁) 的老年人, 另一类是65岁以下的生活无法自理的残疾人和患特定疾病的人。 3.2.3 长期护理保险筹资方式及财务机制 (1) 筹资方式。我国长期护理保险
22、制度应该建立政府补贴、保险缴费和使用者负 担的“三源合一”的筹资机制。具体的筹资方式主要有两种:一是城市试点并推 广与农村护理救助政策相结合。具体而言, 在试点城市, 将职工医疗保险 2%的 个人账户划入长护社会统筹账户, 按城市居民缴费 1%在城镇居民基本医疗保险 另立长护社会统筹账户;在推广城市, 城镇职工医疗保险个人账户划入长护保险 的比例为1%-2%, 城市居民缴费仍为 1%, 待医疗保险个人账户划拨长护基金支 付平衡后, 将城市职工和居民费率统一为 1%5。二是城市职工医疗保险个人账 户划拨与城乡居民财政、个人负担相结合。对于城市职工, 其护理保险费由医保 个人账户划入资金来负担。
23、而城乡居民的护理保险费以城乡居民年人均可支配收 入为基数, 财政补贴和个人各负担一半。 而缴费有困难的群体, 可以申请政府全 额补贴保费6。 (2) 财务机制。 我国长期护理保险的资金筹集模式应采取现收现付制, 这与德国 和日本的制度实践不无关系。具体原因还有:护理保险风险不具备一定发生的可 能性, 医疗保险个人账户的有用性备受争议;追求护理基金的长期平衡难度较大, 基金投资运营风险大, 完全积累制的优点凸显不大。 3.2.4 长期护理保险给付方式 在给付方式上, 应采取以服务给付为主、 以现金补贴为辅的方式, 对于实施服务 给付困难的地区适当提供一定的现金给付7。虽然东部和西部地区在护理服务
24、 消费能力及护理服务机构上有较大差异, 但是, 老年“星光计划”在西部也有 一定的作用, 并且随着西部养老服务机构的增加, 在西部地区提供护理服务也 具有一定的可能性, 而且服务给付和现金补贴的结合实现了两种给付方式的优 势互补, 保证了长护制度的公平性。 在护理服务的提供上, 以涵盖生活照料护理 和医疗护理的基本护理服务为主, 如负责照顾上厕所、吃饭、穿衣、服药、换药 等。 3.2.5 长期护理保险待遇给付 我国长期护理保险待遇给付应遵从“按护理等级来支付补偿费用”和“以居家 护理为主”的原则。一方面, 不同护理等级所提供的护理服务内容、护理时间不 同, 护理保险所支付的护理服务费用也不同;
25、另一方面, 可借鉴青岛市根据不同护理类型划分不同的报销比例的经验, 适当提高居家护理的支付比例, 引导参 保人优先选择居家护理。 3.3 完善长期护理保险制度的配套措施 3.3.1 进行长期护理保险费率测算 从目前的两种筹资方式来看, 虽然短期内城镇职工护理保险费通过调整医疗保 险个人账户结构来筹集, 但从长期来看, 长期护理保险通过相应的费率筹资是 必然趋势。 因此, 要推进我国长护制度的实施, 相关部门必须通过相关的调查和 测算, 确定合理的保险费率, 并根据我国老龄化发展的趋势, 适时调整费率。 3.3.2 建立长期护理保险受益对象等级评定体系 首先, 应建立独立于社会保险经办机构的第三
26、方护理等级评定机构, 负责确定 申请者能否享受护理保险及其护理等级;其次, 在评定过程中, 采用适用全国的 包括日常生活行动能力和日常生活利用工具能力指标的日常生活能力评定量 表, 对老年人健康状况进行评估;最后, 根据等级的不同, 确定相应的护理服 务内容、护理时间和护理补偿额。 3.3.3 加强机构和服务队伍建设 虽然居家护理是护理保险待遇给付的主要形式, 但机构护理可以减轻家人照护 老人的压力, 也能满足老人较高层次的护理需求。 因此, 要想充分发挥机构护理 对长护保险制度的支撑作用, 就必须大力发展民办机构, 尤其是加快融生活照 料与疾病护理于一体的养护机构的建设。 护理服务队伍建设要
27、多元化, 将正式照 护与非正式照护资源完美结合。具体而言, 既要充分发挥护理员、医生、护士、 康复师及社会工作者等专业护理人员的作用, 也要积极调动家庭成员、街坊邻 里、社区老护员、志愿者 (也包括在“时间储蓄银行”制度下提供护理服务的青 年人及健康老人) 参与护理服务的积极性, 并对正式照护和非正式照护员都要 进行不同层次的护理培训。 参考文献 1姜日进, 李芳.中国建立长期护理保险制度的发展思路:以青岛市长期护理保 险制度为例J.社会福利, 2016 (3) :44-46. 2袁彩霞.青岛市长期医疗护理保险制度述论J.劳动保障世界, 2013 (8) :4-5. 3高春兰, 果硕.老年长期
28、护理保险给付对象的等级评定体系研究:以日本和韩 国经验为例J.社会建设, 2015 (4) :25-33. 4刘军帅.基于青岛经验对长期护理保险的思考J.中国医院院长, 2016 (6) :74-80. 5戴卫东.中国长期护理保险制度构建研究M.北京:人民出版社, 2012:223-225. 6邓大松, 郭婷.中国长期护理保险制度构建浅析:以青岛市为例J.卫生经济 研究, 2015 (10) :33-37. 7鲁於, 杨翠迎.我国长期护理保险制度构建研究回顾与评述J.社会保障研 究, 2016 (4) :98-105. 注释 (1) (1) 参见青岛市关于建立长期医疗护理保险制度的意见 (试行) 。
