1、1=-09876543211234567890-河南省中医院医院血液净化治疗业务质/*量控制与评价标准（2014 版）项 目 分数 评价要点 评分 得分一、血液净化室组织机构 91、血液净化室建立相应的规章制度 1 现场查看 无制度扣 1 分2、医生、护士、技师需经血液净化专业进修和岗位培训 4查看进修证、培训证书无证者 1 人扣 1 分3、血液净化室应任命有专职主任（主治医师以上）2 查看医院文件 无主任扣 2 分4、血液净化室应任命有专职护士长（护师以上）2 查看医院文件 无护师长扣 2 分二、血液净化室 125、布局与区域划分合理，有办公室、水处理室、清洁库房、配液室、净化室、准备室、复
2、用室、候诊室和污物通道等4 现场查看 布局不合理或缺少必备房间要扣分6、有隔离净化间，乙肝和丙肝要分别隔离 3 现场查看 无隔离间扣 3 分7、每个透析单元（1 张床和 1 台透析机）应具备：现场查看 一项未做到扣 1 分用面积4M 2，单元间距不能0.8 米 1 1透析用水供给口高于地面 50cm 1供氧装置，负压吸引装置 18、净化室空气消毒设施（紫外线灯、空气消毒机） ，并达到有效消毒面积1 现场查看 未做到扣 1 分9、空气质量监测每月至少 1 次并有记录 1 查看监测记录 无记录一次扣 1 分三、准备（治疗）室 7.510、准备室应具备： 现场查看 一项未做到扣 1 分药品柜：放置生
3、理盐水及其它备用药品等 1冰箱：放置促红细胞生成素、肝素等低温保存的药物1消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等1器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品1治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等） 1抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、除颤仪、简易呼吸器等）1.5空气消毒设施符合要求 1四、水处理室 311、室面积为水处理机占地面积的 1.5 倍以上 1 现场查看 未不到扣 1 分12、地面应有防水处理并设置地漏，空气消毒设施符合要求1 现场查看 未不到扣 1 分213、设有遮阳装置，避免强光直射水处理机 1 现场查看 未不到扣 1 分五、透析用水、透析液、透析粉 1114、透析用水每月细菌
4、培养 1 次；3 个月内毒素检测 1 次 l3 查看检测结果 无记录者扣 1.5 分15、透析用水化学污染物监测：每年一次 5 查看检测结果 无或不合格者扣 5 分16、透析液和透析粉必须是国药准字号生产，透析液每月应进行细菌培养 1 次，每 3 个月内毒素检测 1 次3 查看检测结果 一项不合格扣 1 分六：配液室 417、要有相对独立的配液室，具备有效的空气消毒设施1 现场查看 未做到扣 1 分18、浓缩液配置桶及容器应保持清洁并定期消毒1 现场查看 未做到扣 1 分19、具备浓缩液盛装桶(A、B)、控干架 1 现场查看 未做到扣 1 分20、有浓缩液配置记录（配置人、配置时间） 1 查看
5、记录 未做到扣 1 分七：透析机及水处理机 1521、透析机： 液透析机各项运转指标处于正常状态，有维护保养记录2 现场查看 1 台不合格扣 1 分透析机面板和各个部件干净清洁 1 现场查看 不合格扣 1 分三级医院配备 10 台以上，二级医院配 5 台以上4 现场查看 未达到扣 4 分22、水处理机 具有国家药管械字号，标示标号清楚 4 现场查看 不合格扣 4 分水处理系统有维护、消毒记录 3 查看记录 不合格扣 3 分八、复用室及透析器复用 523、一次性透析器、血液管路和穿刺针不能复用1 现场查看 违规一次扣 1 分24、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等患者的透析器不能复用1 现场查看 违规一
6、次扣 1 分25、要配备合格的透析器自动复用机机手工服用装置1 现场查看 未配置扣 1 分26、透析器复用次数符合规定，并有透析器存储柜0.5 现场查看 违规或无扣 0.5 分27、透析器复用标签有姓名、复用次数、日期等0.5 不合格 1 人扣 0.5 分28、地面有防水处理并设置地漏 0.5 现场查看 未做到扣 0.5 分29、通风良好，空气消毒设备符合要求 0.5 现场查看 未做到扣 0.5 分九、病案管理 730、对血液净化患者进行登记，配备上网电脑，按照要求进行网上信息病例直报3 现场和网上查看未做到扣 3 分31、按照全省统一格式建立透析病例（包括 3 现场查看病例 无病历或不符合要
7、求3病例首页、医嘱、化验单、透析治疗记录单及各种协议书等）1 人扣 1 分32、对血液净化有关病案资料，要妥善存档 1 查看资料保存情况无存档扣 1 分十、院内感染管理 16.533、血液透析患者就每 6 个月进行 1 次传染病指标检测，血红蛋白每 1-3 个月查一次4 查看化验单 无化验 1 人扣 1 分34、隔离透析间有专管护士， ，专用治疗物品 3 现场查看 未做到扣 3 分35、患者的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换1 现场查看 未做到 1 人扣 1 分36、每班次透析结束时对透析机进行消毒并有记录3 现场查看 未做到扣 3 分37、医务人员进入血液净化区域须更换工作服、换工作
8、鞋1 现场查看 未做到扣 1 分38、医务人员在进行有创性操作时应戴工作帽、口罩及无菌手套1 现场查看 未做到扣 1 分39、对不同患者进行操作时，必须洗手和更换手套1.5 现场查看 未做到扣 1.5 分40、患者进入血液净化室须更换鞋 2 现场查看 未做到扣 2 分十一、知识测试（包含基本知识、基础理论、基本技能等）1041、基本知识 3 现场测试 未达标准者扣 3 分42、基础理论 3 现场测试 未达标准者扣 3 分43、基本技能 4 现场测试 未达标准者扣 4 分十二、其他否决项44、存在严重医疗安全隐患，可能导致血源性疾病传染45、透析用水不能达到标准46、不是独立治疗单元的47、透析设备未达到国家要求配置标准的
