1、楚雄彝族自治州人民医院胸腔闭式引流术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 床号： 住院号： 术前诊断 疾病介绍和治疗建议：胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端 连接水封瓶，主要适应症为大量 闭合性气胸、 张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度化验。手术潜在风险和对策胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常 见的风险 可能没有在此列出，具体的手 术式根据不同病人的情况有所不同。1) 麻醉药物过敏，药物毒性反 应或其他麻醉意外；2) 胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出
2、汗、低血 压休克等；3) 胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；4) 术中致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，胸腔 积液等病情加重，必要时行手术探查止血；5) 置管过程中损伤其他组织、器官；6) 置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；7) 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8) 置管后复张性肺水肿，严 重时危及生命；9) 术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；10) 胸腔引流液持续增多，或肺持 续漏气而不能撤管；11) 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾
3、病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出 现相关的病情加重或心脑 血管意外，甚至死亡。作为家属理解亲属病情，可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 患者亲属知情选择 由于我的亲属病情危重，无法自我对治疗做出决策，只好由其家属（法定 监护人）行使住 ICU 期间，涉及病情、医疗措施、医疗风险的知情同意权，作为法定监护人明白手术可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 最后患者家属明确表示： 法定监护人/ 委托代理人签名： 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者亲属将要进行的手术方式、此次手 术及术 后可能发生的并发症和风险、可能存在的装订线其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名： 签名日期 年 月 日
