1、护理疑难病例讨论,重症医学科2013年11月15日,病情介绍,入院时情况：患者黄XX，男，因“腹胀腹痛伴肛周疼痛1周”于2013年10月27日步行急诊收入普外科。入院第三天下午15：10送入内镜室行肠镜检查，患者出现呼吸急促，腹部疼痛故退镜。下午17：40分返回病房，病人主诉腹痛、腹胀，有呕吐。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。查体：生命征平稳，神志清醒，查体合作，腹部膨隆，腹肌紧张，叩诊鼓音，全腹压痛、反跳痛。即予急诊腹部立位平片示，两膈下大量气体，急考虑穿孔，急诊行全身麻醉下行乙状结肠穿孔修补+降结肠造瘘+腹腔穿刺置管术 ，术后予哌拉西林他唑巴坦联合奥硝唑抗感染及其它营养对症支持治
2、疗。术后第八天08:10患者呈浅昏迷状态，呼之不能应,右侧肢体肌力0级，急诊头颅CT提示脑干及皮层下动脉硬化性脑病并左右侧基底节区腔隙性脑梗塞（左侧明显）；脑萎缩。治疗上酌情使用脱水剂、清除自由基、扩血管、加强抗感染等处理。10:30查体发现腹部切口部分裂开，部分肠管从切口膨出，立即送手术室行全麻下伤口二期缝合术 。,病情介绍,转入时：查体：T 36.3，P 102次/分，R 27次/分，BP 174/68mmHg，昏迷，留置气管插管人工呼吸囊辅助呼吸口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，1.0mm，对光反射消失 。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹带包扎，叩诊鼓音，肠鸣音消失，行持续胃肠减压，降结肠造瘘
3、接人工肛袋。四肢末梢循环差，保留导尿 ，行有创血压监测。,入院诊断：,1、脑梗塞 2、乙状结肠憩室穿孔 3、急性腹膜炎 4、肛周感染 5、混合痔 6、左侧腹股沟斜疝,入院后处置：立即心电监护、呼吸机辅助呼吸、完善抽血相关检查、留置尿管、脱水、抗炎、 营养心肌、改善循环，营养脑细胞,营养脑神经、 护胃、增强免疫、 维持水电解质平衡及营养支持治疗, 对症支持治疗。循环支持及重要器官功能支持。,其它检查,痰培养结果：1.绿脓假单胞菌 2.白色假丝酵母菌 CT提示：,肠穿孔临床表现,腹部膨隆腹肌紧张叩诊鼓音全腹压痛反跳痛,人工肛门的护理,1 人工肛门的观察 术后12天要严密人工肛门的护理观察人工肛门粘
4、膜色泽，如暗红、发绀或变黑，说明造口有缺血性坏死，需及时报告医生处理;人工肛门组织水肿，需用高渗盐水或硫酸镁湿敷，每天数次;人工肛门周围皮肤每天用清水洗净、擦干，涂复方氧化锌软膏，覆盖凡士林纱布，以防皮炎、糜烂，有粪便外溢时，应随时洗净，更换人工肛门袋;还要观察人工肛门有无出血、脱垂、塌陷、狭窄，腹腔脓肿等并发症,腹内压测量方法,直接测量法和间接测量法 直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映IAP， 具体方法如下：将患者
5、平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50100ml无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。,格拉斯哥昏迷评分,有创血压监测并发症,1、远端肢体缺血 2、局部出血血肿 3、感染,临床护理中我们应该怎样做呢？,1、 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血 管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防2、 穿刺失败及拔管
6、后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。 3、 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。,主要护理问题,1.气体交换受损：与呼吸形态改变有关,2腹胀腹痛：与腹膜炎炎症反应和刺激、 毒素吸收有
7、关,3.清理呼吸道低效：建立人工气道、机械通气有关,4.排泄形态异常：与结肠造瘘术有关,主要护理问题,6.感染 与气管切开机械通气及各种留置管道等有关,7.电解质紊乱低钠、低钾、低钙,8.潜在并发症：有皮肤受损的危险,5.营养失调低于机体需要量,针对护理问题采取的护理措施,1,2,3,4,观察呼吸频率、节律、SPO2,予机械通气。病人取半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响。,禁食、胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，以减轻腹胀、腹痛。,保持呼吸道畅，及时吸尽分泌物 ，注意气道湿化。,及时清空粪袋，做好局部清洁和护理，以防感染。,针对护理问题采取的护理措施,5,6,7,8,遵医嘱及时予肠内营养，做好肠内营养的护理。,做好气管切开、机械通气、各种留置管道的护理，遵医嘱及时给予抗生素抗感染。,遵医嘱经鼻饲或经静脉补钾、钠，静脉补钙，及时采集血标本送生化检查。,使用气垫床。 班班交接查看 患者皮肤情况， 注意翻身， 注意受压皮肤 有无压红,解决矛盾（一） 的措施,解决矛盾（一） 的措施,解决矛盾（二） 的措施,1、认真观察，掌握好吸痰指征,2、吸痰时严格无菌操作 ，注意吸痰顺序,3、 遵医嘱行胸部物理治疗,4、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。,谢谢！,
