1、三十九章 小肠疾病,第一节 概 述,肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达10左右。,一、分类,（一）按发病原因1机械性肠梗阻：最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小，因而使肠内容通过障碍。 肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。 肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。 肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。 2动力性肠梗阻：凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多
2、见，麻痹性是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后，腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。 3血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。,（二）按局部病变 肠梗阻分为单纯性与绞窄性，如肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻，而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻。（三）按梗阻部位 可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。如果一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻，结肠梗阻由于回盲
3、瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。（四）按梗阻程度 分为部分性与完全性肠梗阻。（五）按发病缓急 分为慢性与急性肠梗阻。,二、病理生理（一）肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。 （二）体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡。 （三）感染和毒血症：梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多毒性产物。,三、临床表现 （一）腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗
4、阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。,（二）呕吐：如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。 （三）腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不
5、明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。,（四）排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。 （五）体征：早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象，尤其
6、绞窄性肠梗阻更为严重。,（六）X线检查：腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生46小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。,四、诊断 腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后，X线检查可以证实临床诊断。因此，详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。但必须指出，在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。甚至，有可能与其他一些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结
7、石、卵巢囊肿蒂扭转等。因此，准确地诊断对肠梗阻十分重要。,在诊断中必须明确以下几个问题：（一）是否有肠梗阻存在 （二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻 （三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 （四）是小肠梗阻还是结肠梗阻 （五）是部分性还是完全性肠梗阻 （六）梗阻的原因是什么,五、预防1对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。 2加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。 3腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。 4早期发现和治疗肠道肿瘤。 5腹部手术后早期活动。,六、治疗（一）基础治疗 1纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：
8、不论采用手术和 非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。最常用的是静脉输注葡萄糖液、等渗盐水；如梗阻已 存在数日，也需补钾，对高位小肠梗阻以及呕吐频繁的病人尤为重要。但输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和二氧化碳结合力监测结果而定。单纯性肠梗阻，特别是早期，上述生理紊乱较易纠正。而在单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。,2胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改
9、善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。胃肠减压一般采用较短的单腔胃管。肠梗阻长导管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位，减压效果较好。,3防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。一般单纯性肠梗阻可不应用，但对单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应该使用。,（二）解除梗阻 1手术治疗：（1）小肠梗阻：对单纯性小肠梗阻，一般应急取直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。 对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正
10、确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩 大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。,（2）急性结肠梗阻：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。2非手术治疗： 是每一个肠梗阻病人必须首先采
11、用的方法，部分单纯性肠梗阻病人，常可采用此法使症状完全解除而免于手术，对需要手术的病员，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。,第二节 肠 扭 转,肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。,一、病因及病理,肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件， 而生理或病理方面的因素是其诱发因素。 肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向，大都为13转。扭转部位的
12、肠腔必然发生狭窄和梗阻，肠系膜亦随肠管旋转，所以肠管可因系膜血管受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。肠扭转后，肠管两端都不与肠道相通，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，压迫肠壁血循环，可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起中毒性休克。,肠袢发生扭转的原因有三个重要的因素：（一）肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对地过长，即容易发生扭转，所以肠袢和其系膜的长度虽在正常范围，若两端之间的距离因解剖异常或炎性粘连而过短，扭转亦可发生。 （二）在上述解剖因素的基
13、础上，如肠袢本身的重量增加，由于重力的关系容易促使扭转发生，扭转后也不易自行复位。所以在临床肠扭转常见于饱餐、食物内纤维残渣多、大便秘结，肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等情况下。 （三）外力推动，强烈的肠蠕动和体位的突然改变，如身体突然旋转用力弯腰，也能促使肠扭转的发生，因些，避免在饱餐后立即进行重体力劳动，尤其是需要身体前俯和旋转的劳动，对预防肠扭转有一定意义 。,二、临床症状和诊断,小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在胶周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病
14、人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。 乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。,（1）全小肠扭转（已坏死） （2）乙状结肠扭转,三、治疗,（一）扭转复位术 将
15、扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。复位后如肠系膜血液循环恢复良好，肠管未失去生机，则还需要解决预防复发的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。 （二）肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。 （三）非手术治疗 虽有非手术治疗成功的报导，但非手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗，以策安全。 肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常为
16、就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。,适应征：1全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。 2无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术治疗明显好转者。 3对年老、体弱、发病超过2日的无绞窄的扭转也可试用。,目前常采用的方法有： 1颠簸疗法：病人取膝肘体位，加大膝肘间的距离，充分暴露下腹。术者立于病床一侧，两手合抱于病人下腹，然后抬起腹部突然放松，逐渐加重颠簸，重点在脐部和脐下部。如果腹胀明显，可将腹部左右摇晃，上下反复颠簸，一般连续35分钟后休息片刻，至少要连续进行34次。通常在12次颠簸后即有轻快感，症状减轻，如颠簸后无便意，可给少量温盐水灌肠，以刺激肠蠕动，或服用攻下药或配合针刺足三里，
17、天枢。2推拿疗法：病人取仰卧位，在腹部涂以滑石粉，再以轻柔手法由剑突向下腹的方向抚摸23分钟，病人可感舒适。然后进行绕腹周推拿，但一定要与扭转方向相反，否则可使扭转加重。推拿有效时腹部抵抗感变为柔软，此时常可听到肠鸣音亢进，也有气过水声。根据需要可改变体位，重推拿有胀感的部位。如腹壁过紧可取胸膝体位，以使放松。经推拿1020分钟如无便意，可让病人起床活动，间隔12小时，再推拿一次。一般在12小时内有大量稀便排出，腹部松软凹下，肠型和阵痛消失。,第三节 肠套叠,一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿
18、瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。,一、类型,1按病因分型 可分为原发性与继发性两类。绝大多数原发性肠套迭发生在婴幼儿，其中尤以411月者最多，男性患儿约为女性的2倍。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段，特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入。 继发性肠套迭多见于成人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔。 2按发病部位分型 可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型，以及结肠结肠型。,二、临床表现,本病80发生于二岁以内的
19、儿童，发病突然，主要表现：腹痛、呕吐、便血、腹部“腊肠样包块”。 1阵发性腹痛：腹痛突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。 2呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。 3便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后412小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。 4腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为
20、回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。,三、治疗,1非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线8090厘米，缓缓注入，注入压力最高不应超过130厘米水柱。2手术治疗：肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术中发现肠套迭部位后，可轻轻地、反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵拉套迭肠管
21、以免撕裂。 晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。 成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。,第四节 粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，较常见。占各类梗阻的1920。,一、病因、病理,肠粘连、粘连带是由于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物刺激等所引起，常见有两大类： 广泛性粘连、包括片状粘连； 索带状粘连。 粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后（尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后）或盆腔手术后。,下列情况下容易发生肠梗阻：（一）一组肠袢彼此紧密粘连成一团
22、。并固定于腹壁切口疤痕下， 因为肠腔狭小，肠蠕动受到影响，肠管不能扩张，容易发生梗阻。 （二）一段肠袢粘连并固定于自身折迭的位置，使曲折处的肠腔狭小，容易发生梗阻。 （三）一段肠袢粘连于距离较远的一点，由于牵拉肠袢使其粘连点成一锐角，容易发生梗阻。 （四）腹腔索带状粘连的另一端固定于腹后壁，将肠管压迫造成梗阻。 （五）索带状粘连的两端附盖有二个固定点，在其下方形成一环孔，肠袢穿过孔后突然膨胀，形成钳闭。 （六）肠壁粘着于腹壁的一点，肠袢其他部分无粘连，由于强烈的肠蠕动或身体姿势的突然改变，肠袢可能以粘着处为支点而扭转，引起绞窄性肠梗阻。,二、预防,及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意
23、义。还要特别注意的是：腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。此外：1活血化阏中药 经较长期地研究证实；当归、赤药、红花、丹皮、桃仁、元胡、五灵脂、大黄、川芎、积壳、乌药等中药均有预防肠粘连的作用。,2腹腔内灌注的研究和应用 红花、泽兰液腹腔内灌注，观察到红花有强烈的抗血凝作用，泽兰有明显增强纤溶的作用。 猪油、人体脂肪（大网膜、乳腺等）制剂作腹腔内灌注。 二甲基硅油腹腔内灌注。,3激光治疗腹腔内粘连 应用激光穴位照射治疗，是有
24、前途的方法之一。4磁疗防治肠粘连 磁疗具有良好地预防肠粘连作用。,三、治疗,治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。中药治疗可用复方大承气汤，症状体征轻者用生植物油或理气宽肠汤。也可配合针刺足三里。如手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为单纯性肠梗阻，而且这种新形成的粘连，日后可部分或全部吸收，非手术治疗效果常较满意。,手术方法应按粘连的具体情况而定。 粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。 广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，以避免梗阻再发生。 如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合；倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的捷径手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。 粘连性肠梗阻可多处发生，手术中应予注意。,小肠折叠排列术（Noble法）示意图,
