1、 小儿气管内插管术一、目的与适应症（一）目的1建立人工呼吸。2解除通气障碍。3危重病儿保护气道。4无法获得静脉通道需行气管内导入生命救治药物，如肾上腺素等。（二）适应症1呼吸衰竭或临界呼吸衰竭。2呼吸频率60 次/ 分且无意识或对疼痛刺激无反应。3心肺功能衰竭。4休克：有助于降低呼吸功。5需急诊给予下列药物但无法建立静脉通道时：利多卡因、肾上腺素、阿托品、吗啡。6神经学复苏：小儿格拉斯哥评分8 分或当患儿神志差且 GCS12 分；需过度通气维持PaCO2 至 3050mmHG。7保护气道。8各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经人工气道吸引或行气管、支气管冲洗。二、 气管插管所必需的器械插管前的准
2、备工作非常重要，许多“困难气道”是一般气道插管技术所不能做到的。在应用气囊及面罩给予患儿充分有效的給氧及通气的同时，操作者应进行快速的基本气道评估，包括口能张开的过程；寰枕关节伸展及下颚骨有无发育不良及肿胀，这些有助于判断患儿是否存在“困难气道” 。在确认患儿可以进行气管插管时，操作者应做好必要的设备、人员准备，同时行心电监护。（一）喉镜分为镜柄、镜片两部分。镜片有直、弯两种，直镜片直接挑起会厌，弯镜片在会厌及舌根交界部将会厌挑起。年长儿一般选用弯镜片。婴幼儿由于喉头位置较高，再加上舌体较大、头大、头大、颈短、肩背薄等因素，用弯镜片显露声门时，口咽及喉三条轴线往往不容易重叠成一线，会厌常会挡住
3、观察声门裂的视线，采用直镜片则显露效果较好。（二）气管导管1气管导管应具备的条件（1）导管材料应对喉头、气管无毒性，无刺激性，不引起过敏反应。（2）导管内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管黏膜，不增加气流阻力。（3）导管质地柔软，又有良好的弹性和硬度，管壁薄，内径大，能保持一定弯度，又有可塑性，不易被折屈或压扁。2导管的材料 常用的有：橡胶、硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯，还有以细金属丝、粗丝线或尼龙丝构成螺旋形支架的乳胶管。橡胶由于组织反应大、较硬，现在基本不用。3套囊 导管有带套囊和无套囊之分。套囊分高压低容量型低压容量型。成人及年长儿选用带套囊的导管，婴幼儿一般选择无套囊导管。4导管的标号 目前
4、采用两种：（1）导管内径（ID）标号，每号相处 0.5mm。（2）法制 F 标号：F=标号外径 mm3.14，即为导管的外周径值，每号相差2F（14、16、18） 。两者的换算为：ID=F45.小儿气管导管的选择 导管的粗细一般根据年龄选择，2 岁以上可用年龄（岁）/4+4，亦可以其小指大小作为气管内径大小，作为选择气管插管内径的依据。根据患儿身长计算气管导管的大小更加可靠，身长复苏尺对体重在 35kg 以下的患儿有帮助，国内鲜见。但 ID 5.5mm 以下一般选用不带套囊的导管，其优点：（1）与带套囊导管相比，内径相对较大，可以减少气道阻力。（2）气道压力升高时可漏气，作用于气道的压力小，减
5、少拔管后黏膜水肿的的危险性。根据表 3-1 选择好导管后，再准备两根0.5mm 的导管。表 3-1 小儿气管插管用型号的选择 年龄 体重 镜 镜片 插管内径 插管套囊 插管 引导丝（kg） 大小 直弯 （mm） （cm 唇边） 套囊 （F） 03 个月 35 01 直 2.53.5* 1010.5 无套囊 636 个月 67 1 直 3.5 1010.5 无套囊 6710 个月 89 1 直 3.54.0 10.512 无套囊 61118 个月 1011 1 直 4.0 1112 无套囊 61935 个月 1214 2 直 4.5 12.513.5 无套囊 634 岁 1518 2 直或弯 5
6、.0 1415 无套囊 656 岁 1922 2 直或弯 5.5 15.516.5 无套囊 1479 岁 2430 23 直或弯 6.0 1718 带套囊 141012 3240 3 直或弯 6.5 18.519.5 带套囊 14 注：*早产儿用 2.5mm，足月儿用 3.03.5mm。（三）滑润剂以溶有表面麻醉药的水溶性滑胶最为适用。在导管前段均匀涂上少许，可防止插管时声门、气管黏膜擦伤。（四）插管钳用于经鼻腔插管时将气管导管送入声门，小儿可用 14cm 或 16cm 弯血管钳替代。（五）牙垫 用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管，常用较硬的橡胶及硬塑料制成。（六）导引丝（管芯）用于经鼻插管时引
7、导气管导管顺利通过鼻腔，减少损伤。（七）吸引装置用于清除口腔、咽喉部分分泌物及残留的呕吐物，便于暴露声门。（八）阿托品婴幼儿插管易碰到神经引起心跳骤停，故在插管前宜给予阿托品兴奋迷走神经，体重5kg 者给予 0.1mg 静脉注射，5kg 者按 0.02mg/kg 静脉注射，以免发生意外。三、气管插管的方法（一）经口腔插管1.优点 操作简单、迅速，常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿。2.缺点 导管活动度打，不易固定，易脱管；对喉、气管的压迫、摩擦较大；清醒患儿较难耐受；易咬合导管，影响通气；影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多。3.安置头位 插管前安置一定的头位，使上呼吸道三条轴线重叠成一条直
8、线，具体有两种头位：（1）经典式喉镜头位：又称“悬挂式喉镜头位” ，此头位的安置较费时、复杂，且门齿损伤几乎多，现很少应用。（2）修正式喉镜头位：肩部贴手术台或床面，头垫高 10cm，呈“嗅物位” ，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间距离缩短，咽轴线与喉轴线成一线。在此基础上再使环枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。此头位安置较简单，轴线重叠较理想，喉镜着力点在舌根、会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。以上头位适用于成人与年长儿，与此相比，婴幼儿有以下特点： 3 岁以下婴幼儿头比躯干大，因此，不必将头部垫高，仅使环枕关节
9、部处于后伸位，即可使三条轴线重叠。垫高头部往往难以看到声门。 新生儿只需将头部稍稍后伸即可，若过度后伸可使未成熟的气管拉长、损伤，并招致气道闭塞。4.明视插管法 首先用右手开启口腔，方法有两种： 双指交叉法：用右手拇指与示指从右嘴角交叉分开病儿的上下齿列。 推下颌法：右手掌固定在患儿前额部，用中、小指向下推开下颚，主要用于婴幼儿。5.显露声门 张口后，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（此为显露声门的第一标志） 。继续慢慢推进喉镜，使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见到会厌的边缘（此为显露声门的第二标志） 。继续推进喉镜片，使其顶端抵达舌根与会厌交
10、界处，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。也可以左手开启口腔，右手持喉镜置入口腔后，再交予左手。如果用直型后镜片，应使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，挑起会厌显露声门。6.插入导管 右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门，进入气管。若遇到阻力，不要强行推入，应换小一号气管导管插入。如果病人自主呼吸未消失，应在病人吸气末（声带外展最大位）顺势将导管插入。（二）经鼻腔插管1. 优点 导管弯度较大，固定牢靠，活动度小，不易扭折，减少对喉、气管的压迫，摩擦损伤及意外托管的发生率低，可避免咬扁导管所致的气道阻塞。留置时间长达 714 天，主要用于需长期人工呼吸病人。清醒
11、患儿较易耐受，吞咽动作好，不影响口腔护理。2缺点 操作相对复杂，需时较长，操作不当，易致鼻道及咽后壁损伤。3方法 基本上与经口腔插管相同，有以下几点不同之处：（1）选用的气管导管应比经口腔插管时细一号。（2）清除口、咽、鼻内分泌物，选择鼻腔通畅的一侧鼻孔，滴入几滴麻黄素，清醒者应用表面麻醉。（3）将引导管穿入气管导管，前端超过气管导管 10cm 左右。（4）先将引导管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，然后将导管顺着引导管的方向插入，注意导管必须以面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。（5）鼻翼至耳垂的距离相当于前鼻孔至咽喉腔的距离，当导管推进至上述距离后（导管出后鼻孔有
12、一落空感） ，拔除引导管，然后用喉镜经口腔显露声门，用右手继续推进导管进入声门。如有困难，可稍微转动病人头部，使导管前端靠近声门，或用弯钳夹持导管前端，送入声门。四、 判断、确定气管导管的位置及导管的固定（一）导管位置的判断导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管中部。气管插管时，气管插管尖端的标志线应置于声带处。有些气管插管有三处标志线，可将远端或中间标志线置于声带处。若为带囊气管内导管，则气囊刚好完全过声带。若过浅容易脱出，过深则进入支气管（尤易进入右支气管） ，造成单侧肺通气，或直对隆突，气流刺激易发生呛咳等反应。另外，气管导管极易误入食管，若不及时判断和纠正，则发生严重后果。正确判断方
13、法：1. 插管前应听诊两肺呼吸音情况，以便和插管后对比。有时误吸或痰已阻塞了支气管或肺段支气管使该叶呼吸音减弱或消失，若插管前不了解清楚，易引起判断失误。2. 在明视插管时，直视导管进入气管的深度，一般成人为 5cm，小儿为 23cm(插至导管前端黑线部位即可)。3. 观察气管导管插入的深度：1 岁以下小儿的气管长度（声门至气管分叉部）为510cm。（1） 经鼻插管：新生儿鼻孔至声门的距离约为 6.86cm，至隆突部约为 11.57cm。估计公式：新生儿：鼻孔至气管中断的距离（mm）=24.41.06*足部的尺寸或插入导管的深度（cm）=鼻耳屏的距离或胸骨的长度2小儿的插入深度（cm）=10.
14、5体重（kg）/2（2） 经口腔插管：新生儿牙槽突前正中处至声门距离约为 5.67cm，至隆突的距离为10.22cm，适当的插入深度应小于 10cm，亦可根据鼻耳屏的距离或胸骨长度1 估计；3个月至 1 岁小儿，气管导管插入 10cm（自门齿部位算起） ；2 岁小儿一般插入 12cm；2 岁以上小儿合适的插管深度按一下公式计算。插管深度（cm）=年龄（岁）212 或 体重（kg）512 或 身长（cm）105或：插管深度（cm）=气管插管内内径（cm）*34. 茶馆后接简易呼吸器正压通气，可以观察到：呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失；两侧胸廓上下运动良好，左右对称；听诊两种（两肺尖及腋中
15、线高位）呼吸音对称（和插管前比较） ；听诊胃部无气过水声，且胃肠无膨胀。5. 不易判断正确深度时，可将导管先送入较深，使左侧呼吸音减弱或消失，然后边听诊左肺，边缓慢后退导管至隆突（左肺出现呼吸声音） ，再后退 12cm 即可。6. 若有呼气末 CO2 监护仪时，可接在导管末端观察：呼气时无波形出现，说明导管不在气管内应拔出导管，面罩供氧后再插，此方法比临床判断方法更为迅速。有人将二氧化碳指示器连接于导管末端，插管后人工呼吸 13 次，指示剂由红色变为蓝色，表示气管内插管，不变色者表示食管内插管。注意呼气末二氧化碳检测有时呈假阴性，主要见于下列情况： 监测器被胃内容物或酸性药物污染（如气道内给予
16、肾上腺素） ； 静脉推注肾上腺素后短暂减少肺血流量以及呼气末 CO2 浓度； 严重的气道梗阻（如哮喘持续状态）和肺水肿妨碍 CO2 排出。7. 摄床旁胸片：一般导管内都含有钡丝，导管末端在气管隆突上 12cm，或第三 为宜。（二） 导管粗细的判断选用不带套囊的气管导管时，当气道内压达 22.7 kPa(1520cm H2O),出现漏气则导管粗细适宜；若不漏气，则提示导管太粗；若气道内压低于 1.3 kPa(10cm H2O)，出现漏气，则提示导管太细，都应予以更换，也可于小儿病情稳定后予以更换。（三） 导管的固定经口腔气管导管出入后，应立即放置牙垫，以防咬瘪导管。经判断导管确在气管内，且导管粗
17、细、深度适当后，先以一根胶布在鼻与上唇之间交叉固定导管，然后再用另一根胶布固定导管、牙垫于下颌。刚出生的新生儿皮肤上有胎脂，不易固定，应将胎脂擦去，在皮肤上涂安息香酸酊，以增加黏度。经鼻插管除不需牙垫歪，其余相同。五、 气管插管操作中的注意事项1. 气管插管宜两人配合，助手负责送器械，并注意患儿面色、心电及经皮氧饱和度的变化。2. 插管前应先用简易呼吸器加压给氧，改善全身缺氧状况，以提高机体对插管时缺氧的耐受力。3. 遇声门运动活跃者，可用 1%丁卡因喷雾局部麻醉，但对新生儿和婴幼儿不要喷雾过多，以免引起局麻药中毒。4. 若声门暴露困难，助手可用手指轻压患儿环状软骨处或减少患儿头后仰程度。5.
18、 若声带紧闭，可做人工呼吸，即助手用手掌在患儿胸骨下 1/3 处按压，使其下陷 2cm， 促使声带开放。6. 小儿环状软骨处是上气道最狭窄的部位，导管进声门后若阻力较大，不可硬性推进，否则造成声门下气管损伤，应换细一号导管。7. 导管插入后迅速与简易呼吸器连接，加压给氧，以期改善缺氧及确定插管位置。8. 插管过程中若患儿缺氧、心率明显减慢，应停止操作，气囊加压给氧，待缺氧改善、心率恢复后再进行操作，并争取 30s 内完成。若应用高频通气下插管，整个插管过程均在持续供氧和人工通气下进行，氧分压、氧饱和度上升，对初学插管者或估计插管困难者尤其适用。六、 气管内插管的并发症及预防（一） 机械性损伤1
19、. 喉损伤 最为常见，其中多为喉水肿，表现为生意嘶哑、吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽，一般于拔管后 3 天逐渐恢复。治疗：地塞米松每日 0.51.0mg/kg 或氢化可的松每日810mg/kg,静脉滴注 13 天；注射用水 20ml、地塞米松 1mg 及庆大霉素 2 万 U，局部雾化，每 46h 一次，每次 20min，至症状消失。如喉梗阻严重，需再次插管时，应选细一号的导管，继续应用肾上腺皮质激素，争取 2428h 内拔管。喉损伤与操作动作粗暴、导管过粗、患儿躁动、导管活动度大、导管材料性质、留置时间及感染（原有上呼吸道感染或导管消毒不严）有关。应选用聚氯乙烯导管，小儿可留置 23 周。2. 气
20、管损伤 与导管过粗、插入位置过深、导管活动度过大、气囊充气过度及吸痰管过硬、负压过大等因素有关。局部若有瘢痕形成可致狭窄。 3. 气管或是到穿孔 少见，但后果严重，可引起纵隔气肿、气胸，若不及时发现、及时处理，可导致死亡。穿孔原因往往是初学者、动作粗糙所致。在气管插管过程中，若发现皮下气肿、心脏听诊闻及 Hamman 征，即可诊断为纵膈气肿并气胸，应立即行胸腔闭式引流及颈部纵膈切开引流手术。4. 杓状软骨脱位 少见。表现为拔管后咽喉痛、声裂、发音困难，婴儿哭闹，有呛咳。原因有以下几方面：（1）患者自身条件：颈短，肥胖，增加插管困难。（2）PICU 或麻醉医师的操作水平：插管时操作不正规，喉镜片
21、尖端置入过深或偏向会厌角一侧，当用力向上提起显露声门时，使一侧杓状软骨收到牵拉而脱位；反复操作、粗暴造成钝形损伤。（3）导引管芯适用不当：导管口对准声门方向后应拔除管芯。（4）助手或本人用力下压环甲软骨，作用于环杓关节处，造成脱位。杓状软骨脱位的主要治疗手段是加强术后随诊，早发现、早复位，在明视下钝性器械复位，成功几率高；延误时间致使环杓关节固定粘连则复位不易成功，可行环杓关节固定术。（5）其他 鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂、坏死；使用喉镜用力方法不当，损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。（二）堵管常见原因为痰堵，其他见于导管与呼吸器连接处扭曲、打折；经口插管时牙垫
22、固定不当、导管被咬、套囊脱落等。此时患儿呼吸困难及缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减低至消失。完全堵管及套囊脱落，应及时拔出导管，更换新管。加强吸入气湿化、人工鼻的反应及定时拍背吸痰、可防止痰堵。（三） 脱管小儿气管较短，导管在气管内留置相对更短，若导管固定不牢，加之患儿躁动，则导管易滑出。若进入食道，形成“内托管” ，常不易被发现。有时患儿手未加束缚，可自行将导管拔出。脱落后若原发病仍较严重，应重新插管。病情好转者，可按拔管处理，但需要观察。（四） 继发下呼吸道感染气管插管后，上呼吸道对吸入气体的加温、加湿、 “净化”作用消失，下呼吸道分泌物黏稠，纤毛运动减弱，加之吸痰时无菌操作不严格、呼吸器管道
23、消毒不彻底等因素，极易引起下呼吸道感染。除选用强有力的抗生素歪，注意无菌操作及呼吸道管理，痰培养以了解病原菌及指导用药。（五） 肺不张分泌物堵塞为常见原因。另外，导管插入过深，如进入右支主气管可引起左侧肺及右上肺不张。插管期间加强拍背、吸痰、体位引流及吸入气湿化可避免痰液堵塞。七、 气管拔管注意事项（一）拔管指征1上呼吸道梗阻解除或基本解除。2. 下呼吸道分泌物已充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染已得到控制，患儿咳嗽有力。3. 自主呼吸桂枝，有足够通气量，隔离氧无明显呼吸困难及发绀。4. 患儿循环及中枢神经系统功能稳定。5. 满足其他撤离呼吸机条件。（二）拔管及拔管后的处理1. 管前 4 小
24、时内不进食，并抽出胃内容物。2. 拔管前 12 小时静脉给予地塞米松 0.5mg/kg 或氢化可的松 5mg/kg。3. 拔管前应作好再次插管的准备。4. 充分拍背，吸净口、鼻、咽腔及气管内分泌物后，边手控加压，边将导管拔出。5. 拔管后立即给予吸氧，吸氧浓度较原吸氧浓度高 5%10%，同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，应分析原因，及时处理，直至再次插管。6. 拔管后根据情况禁食 812 小时，如有喉头水肿等并发症，应鼻饲喂养，至症状消失。摄入不足可由静脉补充液量及热量。7. 拔管后 3 天内定时为患儿超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。吸痰管不宜插入过深，以免加重局部水肿及引起喉痉挛。8. 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。早产儿如出现呼吸暂停或呼吸表浅，可静脉缓慢滴注氨茶碱，负荷量 5mg/kg,此后 12mg/mg，812 小时一次。9. 拔管后 24 小时内适当控制液体入量。10. 拔管后加强监护，12 小时后复查血气。
