1、患者 XXX，女性，X 岁，因“ 反复 X 膝关节肿痛 X 年，加重 X 天“于 XXXX 年 X 月 X 日X 时由门诊拟诊“中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/ 右膝关节增生性关节炎“收入本科。步行 /坐轮椅入院。病例特点：1、患者 XXX，女性，X 岁，因“ 反复 X 膝关节肿痛 X 年，加重 X 天“为主诉入院。既往有 XXX 病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X 膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X 侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝
2、内外侧膝眼压痛（+） ，浮髌试验（-） ，髌骨碾磨试验（ +） ，膝侧副韧带损伤试验（- ） ，膝半月板研磨试验（-） ，膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径 49.5cm） ，右下肢肌力 5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X 侧膝关节骨性关节炎 中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者 XXX，女性，X 岁，神清，精神眠纳可，X 膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。二便调。舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X 岁，因“ 反复
3、X 膝关节肿痛 X 年，加重 X 天“ 入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学“膝痹“ 的范畴。因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为“风寒湿痹“ 型。辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。本病病因主要为感受寒湿；病机为寒湿凝结，气血阻滞，不
4、通则痛；病性属实，以寒湿凝结为实；病位在右膝关节。因该病为寒湿致病，湿邪为患，其性粘滞缠绵，故此病疗程偏长，若调养得当，则预后可望好转，但因病史较长，若平素调养不当则疗效欠佳，或易复发。 中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。相比之下，前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛；后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。故二者不难鉴别。 西医诊断依据：1、患者 XXX，女性，X 岁，因“ 反复 X
5、膝关节肿痛 X 年，加重 X 天“为主诉入院。既往有 XXX2、入院症见：神清，精神眠纳可，X 膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。3、专科情况：X 侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+） ，浮髌试验（-） ，髌骨碾磨试验（ +） ，膝侧副韧带损伤试验（- ） ，膝半月板研磨试验（-） ，膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径 49.5cm） ，右下肢肌力 5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。4、辅助检查：暂缺西医鉴别诊断：膝骨性关节炎应主要与膝关
6、节半月板损伤、侧副韧带损伤、髌骨软化症或滑膜炎相鉴别。以上四者均为膝部疼痛，区别在于：膝关节骨性关节炎无膝部外伤史，多发于中老年人，关节皮温不高，皮肤不红，膝关节 X 线片表现为膝关节骨质增生，以膝四周压痛为主，膝关节被动活动时疼痛加重，屈膝较困难。膝关节半月板损伤：有膝部外伤史，以膝关节强力伸直或屈曲时疼痛，膝关节内侧或外侧关节间隙，急性期局部肿胀，有关节腔积液、积血，有疼痛、压痛点；慢性期为活动后痛，可有绞锁和弹响。股四头肌萎缩，膝关节屈伸受限，麦氏试验、研磨试验、重力试验、单腿下蹲试验阳性，膝关节 X 线片正常，MRI 检查阳性。膝关节侧副韧带损伤有膝部外伤史，副韧带处肿胀，如韧带完全断
7、裂有向内侧或外侧的异常活动，韧带完全断裂者膝关节内收位或外展位的 X线片检查阳性。髌骨软化症以上下楼、下蹲起立活动时膝前部疼痛明显，有膝部外伤史或长期膝关节过度剧烈运动史。髌骨研磨试验阳性，膝关节 X 线片检查正常。膝关节滑膜炎：常有膝部外伤史，膝关节有肿胀和积液，活动受限，浮髌试验阳性，可见皮肤发红，皮温升高，膝关节 X 线片检查正常。通过上述病史的询问、体征的检查和临床检查结果的分析，可做出鉴别。诊疗方案：（进入临床路径） 1、康复科二级护理；2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂全套、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身
8、体状况，指导临床诊治；行 x 膝正侧位片了解 X 膝关节骨质情况。3、康复评定：根据西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC 量表）做出康复评定；制定康复计划；4、康复功能锻炼：有规律地进行膝周肌肉锻炼以增加关节稳定性；运动要适度，应选择低负荷，高重复性运动训练，推荐使用水中锻炼，可以减轻膝关节负荷；如果运动后疼痛加重，就要减少或暂停运动；应避免加重膝关节负荷的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等，避免久立、久行。6、对症处理：予静滴鹿胍多肽注射液、口服尼美舒利以消炎止痛，予盐酸雷尼替丁护胃；口服盐酸氨基葡萄糖片修复软骨。予超短波、超激光局部理疗以消炎止痛。7、中医治则“寒者热之“，中医治法拟“祛风散寒，除湿止痛“，予温针或热敏灸治疗患膝以温经散寒除湿止痛；予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等“疏通经络、调补肝脾肾“；予中药薰蒸、中药热奄包治疗以温经通络；外敷肿痛消膏通络止痛，方药用防己黄芪汤合防风汤加减：防风 10 防己 15 黄芪 20 羌活 15独活 15 桂枝 5 秦艽 10 当归 15川芎 10 木香 10 乳香 10 甘草 10上药加水 500ml，煎 30 分钟，取汁 100ml，1 次服完。
