1、2017 年医院感染管理手册1四川省复员退伍军人医院医院感染管理工作手册科室： 年度： 医院感染管理委员会编制2017年 1月2017 年医院感染管理手册2填 表 说 明1、本手册内容作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、如 实、认真填写。2、本手册按年度编制，每年一册，已填写完的手册由科室妥善保存备查。3、各数据要有原始资料支撑，如院感质量自查得分，要有自查评分原始得分表，医院感染发病率要有院感病例登记，职业暴露要有职业暴露登记表，手卫生正确率和依从性要有手卫生观察表等，所有的原始资料都要妥善保存，以备查验。4、科级院感知识培训每季度一次，每次培训可以包含多个内容，参加培 训的人员必须实
2、签名，培训课件可以以幻灯片的形式体现，培训院感相关法律法规、职责、制度、文件可以注明 详见xx。5、科级院感知识考试每半年一次，考试试卷另存备查，年 终要对考试情况进行总结分析。6、科室院感管理小组会议每季度一次， 总结本季度科室院感管理情况，存在 问题，改进措施，布置下季度科室院感管理工作重点，并记录。7、如果有医院感染管理特殊情况需要记录，可以另外加附页。医院感染管理小组成员信息一览表院感职务 姓名 性别 身份证号码 学历 职称 行政职务组长副组长监控医生监控护士2017 年医院感染管理手册3目 录序号 内 容 页码1 填表说明/医院感染管理小组成员信息一览表2 医院感染风险评估清单3 医
3、院感染管理工作计划4 医院感染知识培训计划5 培训记录6 院感知识知晓率抽查表7 考核记录8 演练记录9 医院感染管理质量监控计划10 病区医院感染质量考核自查表11 科室医院感染管理记录12 医院感染管理小组会议记录13 院感科督导记录14 医院感染监测清单15 医院感染监测数据统计16 手卫生依从性观察表17 手卫生依从性和正确率总结分析18 抗菌药物分级管理目录19 抗菌药物使用情况统计2017 年医院感染管理手册420 临床科室清洁消毒说明21 科室清洁消毒工作安排22 环境清洁消毒记录23 紫外线灯管辐射强度监测记录24 空气消毒记录25 医院感染管理工作总结26 院感反馈信息272
4、017 年医院感染风险评估清单科室： 评估时间：序号 项目 危险因素 规避风险措施2017 年医院感染管理手册5备注：1、危险性评价是医院感染工作 计划中的一部分，可以帮助科室评价和建立优先考虑和解决的院感问题，危险性评价每年至少进行一次，或当危 险因素发生显著变 化时进行。 2、医院感染风险评估可以从环境（清洁消毒、建筑布局流程、工程修建），器械、产品， 诊疗操作，手卫生和患者等方面进行。2017 年医院感染管理工作计划2017 年医院感染管理手册6科主任： 护士长： 2017 年医院感染知识培训安排表序号计划时间 培训内容 培训对象责任部门完成时间资料保存 参考资料1 新版医院感染质量评价
5、标准 全院医务人员 本院 2016 年 12 月医院感染质量评价标准2 消毒与隔离技术及相关知识培训全院医务人员总务科相关人员3第一季度保洁员、护理员院感知识培训全院保洁员、护理员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC 医院感染 预防与控制临床实践指引（2013 年）、SIFIC 医院感染 预防与控制操作图解45 手卫生知识与技能培训 全院职工6 多重耐药菌管理培训7第二季度 抗菌药物合理使用培训全院医务人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC 医院感染 预防与控制临床实践指引（2013 年）、SIFIC 医院感染 预防与控制操作图解89 医院感染暴发报告与处置培训1
6、0第三季度医务人员职业暴露及防护培训本科工作人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC 医院感染 预防与控制临床实践指引（2013 年）、SIFIC 医院感染 预防与控制操作图解2017 年医院感染管理手册711 新进人员院感岗前培训1213 传染病知识培训14 医疗废物管理培训15 标本采集运送规范全院医务人员院感科各院感管理小组院感科各院感管理小组SIFIC 医院感染 预防与控制临床实践指引（2013 年）、SIFIC 医院感染 预防与控制操作图解16第四季度备注：1、2017 年医院感染知识 培训院、科一致，课件由院感科提供，科室培训包括但不限于上述内容； 2、表中空白为临时
7、增加培训内容用，主要指科室根据本科室情况增加的专科院感培训内容，此课件由各科室自行准备。一季度医院感染知识培训记录时间： 地点： 主持：主讲： 记录：参加人员：2017 年医院感染管理手册8培训内容：现场抽问：培训效果评价：二季度医院感染知识培训记录时间： 地点： 主持：主讲： 记录：2017 年医院感染管理手册9参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：三季度医院感染知识培训记录时间： 地点： 主持：2017 年医院感染管理手册10主讲： 记录：参加人员：培训内容：现场抽问：培训效果评价：四季度医院感染知识培训记录2017 年医院感染管理手册11时间： 地点： 主持：主讲： 记录：参加人员
8、：培训内容：现场抽问：培训效果评价：医院感染知识问题及答案2017 年医院感染管理手册12项目 答案 抽问人员一、组织管理：1、科室是否有医院感染管理小组 有（科主任是组长，护士长是副组长 ，还有监控医生和护士） 小组成员2、科室感染管理小组多久开一次会 议 常规每季度一次，必要时随时召开 小组成员3、是否有医生参与医院感染管理小组 有（科主任、监控医生） 监控护士4、你是否参加过 医院感染管理小组 活动 参加过（实签名） 科主任、 监控医生5、科室今年是否开展感控相关知识 培训？多少次 回答要与培训记录一致 医生、护士6、院感管理小组 的职责 见 2016 年版医院感染职责制度汇编 科主任、
9、 护士长7、院感监 控医生的 职责 见 2016 年版医院感染职责制度汇编 监控医生8、院感监 控护士想 职责 见 2016 年版医院感染职责制度汇编 监控护士9、医 务人 员在医院感染管理中的 职责 见 2016 年版医院感染职责制度汇编 医生、护士二、手卫 生： 1、手 卫生的概念 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的 总称。 医生、护 士、工人2、手 卫生的五个重要时刻 二前（接触患者前，清洁/无菌操作前）三后（体液暴露 风险后、接触患者后、接触患者周围环境后）。 医生、护 士3、洗手的方法并演示打湿 涂抹 揉搓六（七）步【内外夹弓大立腕】冲洗 干燥 关水；医生、护 士、工人4、卫
10、生手消毒的方法并演示 用手背按压取液（取液量不少于 3ml 或可打湿双手所有表面）涂抹 揉搓六步医生、护 士5、洗手揉搓时间 ？ 不小于 15 秒 医生、护 士6、速干手消毒剂 开启后的有效期 含醇类 30 天，非含醇 类 60 天。 医生、护 士7、干手方法有哪些，首先什么方法 目前最常用的干手方法有纸巾、毛巾和烘手机，首先纸巾。 医生、护 士8、洗手皂液有什么要求 提倡使用洗手液洗手，如果使用肥皂洗手，须保持肥皂干燥。 医生、护 士9、戴手套、脱手套后是否进行手卫生 是 医生、护 士10、戴手套是否可以代替洗手或擦手 否 医生、护 士11、手 卫 生主要是去除手部常居菌还是暂居菌 暂居菌
11、医生、护 士12、过 去 1 年接受 过几次手卫生知 识培训 回答要与培训记录一致 医生、护 士13、医 务 人员洗手 时间？ 40-60 秒 医生、护 士14、手消毒时间？ 20-30 秒 医生、护 士15、洗手效果检测标 准值？ 细菌菌落总数应10cfu/cm2 医生、护 士三、职业防护和职业 暴露处置： 1、是否知晓科室 设有个人防护用品及基数各科室均配备有防护用品箱和职业暴露处置箱，箱内物品及基数全院统一 医生、护 士2017 年医院感染管理手册132、是否知晓个人防 护用品放置位置 第二治疗室/护士站 医生、护 士3、夜班是否可以方便拿到防护用品 可以 医生、护 士4、是否接受过职业
12、 暴露的培训 查业务培训记录及实签名 医生、护 士5、发 生针 刺伤后如何 应急处理 一挤(从近心端向远心端挤)二冲三消四包扎 医生、护 士6、发 生粘膜暴露后如何应急处理 用生理盐水反复冲洗，冲洗时间至少 3 分钟 医生、护 士7、发 生职业 暴露后如何 报告 报告科主任/护士长，下班时间报告 总值班 医生、护 士8、发 生职业 暴露后的 处理流程 应急处理报告追踪随访 医生、护 士9、什么是标准预 防是指认定病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明 显的血迹 污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必 须 采取预防措施。医生、护 士10、标 准 预防
13、基本特点是什么？既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的 传播；强调双向防护，既防止疾病从病人 传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医生、护 士11、标 准 预防的适用 对象有哪些？ 适用于医疗机构内的所有患者，不 论是疑有或确认有感染的患者。医生、护 士12、标 准 预防的措施主要有哪些？手卫生，个人防 护装备（戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服），呼吸卫生（咳嗽）礼 仪，合理安置患者，医疗仪器/设备清洁消毒，环 境的清洁与消毒， 医疗织物的清洗与消毒，安全注射、 医疗废物的管理。医生、护
14、 士13、个人防护用品有哪些 个人防护用品（PPE)包括手套、口罩、隔离衣、护目镜、面罩等。 医生、护 士14、查 看口罩佩戴和脱卸是否正确佩戴：将口罩罩住鼻、口及下巴，然后用两手示指和中指指端放在鼻夹上，从中间 位置开始，用手指向内按压鼻夹，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹 。脱卸：手 卫生后，用手捏住口罩系带（不要接触口罩外面）轻投入垃圾桶内或污染面向内放入胸前口袋内（禁止挂在胸前和颌下）。医生、护 士15、是否知晓不同口罩的使用范 围一次性医用口罩：用于一般清洁操作和接触普通污染物；外科口罩：用于无菌程度要求较高的诊疗操作和飞沫隔离；医用防护口罩（如 N95 口罩）：用于空气隔离。
15、医生、护 士16、是否知晓个人防 护用品穿脱流程 穿：手卫生隔离衣口罩护目镜/面罩手套。脱：手套手卫生隔离衣护目镜口罩手卫生。医生、护 士17、发 生 HIV 职业暴露后的用药时 限？ 应尽快用药，最好在 4 小时内使用，但即使超过 4 小时也应使用。医生、护 士四、医院感染监测 及暴发报告： 1、对 于没有明确潜伏期的病人，入院多久后发生的感染应该诊断医院感染？ 48 小时 医生、护 士2017 年医院感染管理手册142、什么是医院感染指病人在医院内获得的感染，包括在住院期 间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医生、护 士3、医 务人
16、员在医院工作期 间感染是否为医院感染？ 是 医生、护 士4、什么是医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室中的患者中，短 时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 医生、护 士5、什么是疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短 时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医生、护 士6、临 床科室出 现 医院感染暴发流行 趋势时，是否知晓向 谁报告经治医生立即报告科主任，同 时电话报 告院感科，如夜 间和节假日发生及时报告医院总值班。 医生、护 士7、是否知晓医院感染暴 发疫情的处 理原则 坚持“ 边抢
17、救、边调查、边处理、 边核实” 的原则。 医生、护 士8、医院感染散发 病例报告时限是多久？ 24 小时 医生、护 士9、5 例以上的医院感染疑似暴发应 于几小时内报告 12 小时内 医生、护 士10、10 例以上的医院感染暴发应于几小时内报告 2 小时内 医生、护 士11、现场演示医院感染病例 报告方法是否正确通过“ 院感上 报” 系 统进行报告 医生五、消毒隔离管理：1、每天使用毛巾的数量?与床位数是否相符？清洁工具按清洁单元使用（普通病房允许 3 个房间作为一个清洁单元，感染病例每一个床单元作为一个清 洁单元） 保洁人员2、如何配制使用中的消毒液250mg/L 含氯消毒剂：每 2000m
18、l 自来水加入一片泡腾片；500mg/L含氯消毒剂：每 1000ml 自来水加入一片泡腾片；1000mg/L 含氯消毒剂：每 1000ml 自来水加入两片泡腾片，以此 类推。护士、保 洁人员3、当地面受到患者血液、体液等明显污染时，如何 处理？ 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 保洁人员4、是否对 使用中的消毒液 浓度进行 测试 是（用含氯测试纸比色）护士、保 洁人员5、拖布是否分区使用，遵从洁污分开的原则是（分病人区域和工作人员区域，各区按污染程度划分为清洁区、半污染区和污染区，拖布分区按颜色管理）护士、保 洁人员6、当 见到接触隔离标识时环境清洁 消毒次数和浓度是多少？ 2 次/
19、日、1000mg/L 含氯消毒剂 保洁人员7、使用中的医疗设备 （如心电监护仪 ）的消毒人员是谁 管床护士 护士8、使用中医疗设备 的如何消毒 擦拭消毒【仪器显示屏用 75%酒精擦拭消毒，导联线和仪器外壳可以使用 75%酒精或 500mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒， 】 护士2017 年医院感染管理手册159、使用中的医疗设备 的消毒频率 常规一日一次，有 污染时随时消毒。 护士10、科室是否有浸泡消毒的器械、器具 否（供应室集中回收清洁消毒） 护士11、科室使用中的消毒设备是否定期检测、 维护 是（设备科和科室共同进行） 护士12、科室是否有特殊的消毒仪器和 设备 否（供应室外包-崇州市人员
20、医院消毒供 应中心） 护士13、科室是否有一些特殊的器具在自行消毒 否护士14、科室是否有隔离病人 根据实际情况回答 医生、护 士15、隔离的方式主要有哪几类？ 接触隔离、飞沫隔离、空气隔离 医生、护 士16、开放性结核进 行什么隔离？ 空气隔离 医生、护 士17、接触开放性结 核病人、流感病人应佩戴何种口罩？接触开放性结核病人应佩戴医用防护口罩、接触流感病人 应佩戴外科口罩医生、护 士18、什么是清洁 去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程 医生、护 士19、什么是消毒 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理 医生、护 士20、什么是灭菌 杀灭或清除医疗器械、器具和物品上
21、一切微生物的处理 医生、护 士21、什么是无菌技 术 是在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止 病原微生物侵入人体的一系列操作技术。 医生、护 士22、治 疗 室消毒后的空气效果 检测标准值？ 细菌菌落总数4cfu/(5min直径 90 皿) 医生、 护士23、治 疗 室消毒后的物表效果 检测标准值？ 细菌菌落总数应10cfu/cm2 医生、 护士24、使用中消毒液染菌量标准值？ 皮肤黏膜消毒液10cfu/ml，其他消毒液100cfu/ml 医生、 护士六、多重耐药菌防控知 识1、什么是多重耐 药菌？ 对 3 类或 3 类以上抗菌药物（每类中至少有 1 种）的获得性（而非天
22、然性）耐药的细菌。 医生、护 士2、收治到多重耐 药感染病例后的处理流程是什么？下接触隔离医嘱，正确使用抗菌药 物， 执行隔离措施：隔离病人（单间、集中、床旁）；张贴隔离标示（门、床尾、病历夹）；手卫生（床旁备速干手消毒剂）；清洁消毒（每天两次，上下午各一次）并记录；医疗器械/器具专人专用，如听 诊器、血压计等，不能专用的每次使用后消毒。 个人防护 ：手套、防 护服。 监督保洁质量。 医生、护 士3、常 见多重耐 药 菌有哪些？MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌、MDR-AB ：多重耐药鲍曼不动杆菌、 VRE：耐万古霉素肠球菌、CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细
23、菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌：产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌。医生4、什么是 MRSA，其判断 标准是什么？MRSA：即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，指对现有 -内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢 菌素类和碳青霉烯类 。）耐 药的金黄色葡萄球菌；对头孢西丁耐药就可判断医生2017 年医院感染管理手册165、什么是 CR-AB，其判断标准是什么？CR-AB 是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；对亚胺培南耐药就可判断 医生6、多重耐药菌感染病例 转科是否通知接诊科室采取相应隔离措施 是 医生、护 士7、科室目前收治病人中是否有多重耐药菌感染患者 根据实际情况回答 医生、护 士七、传 染病管理：1、法定传 染病
24、分几 类?共多少种 分三类，共 39 种 医生、护 士2、甲 类和按甲 类 管理的传染病有哪些 甲类：鼠疫、霍乱；按甲类管理的乙 类传染病：肺炭疽、非典 医生、护 士3、甲 类和按甲 类 管理的传染病报告 时限2 小时内 医生、护 士4、乙 类（按甲 类管理的外）和丙 类传 染病报告时限 24 小时内 医生、护 士5、乙肝携带者是否需要 报卡 乙肝不论大三阳还是小三阳，当谷草 转氨酶和谷丙转氨酶同时升高的时候就需要报卡 医生6、梅毒病人如果 仅 TP 阳性是否需要报告 暂不（需进一步做非梅毒螺旋体血清试验，确诊后由确诊单位网报） 医生7、谁 是病房 传染病疫情 报告的责任人 管床医生/首诊医生
25、 医生8、传 染病登 记本 项目是否完整 登记项目有就诊日期、姓名、性别、年 龄、职业、现住址、初步 诊断、发病日期、初/复诊 ） 医生9、传 染病登 记是否与上 报到院感科的一致与院感科的数据进行核对，检查是否存在漏 报现象。 医生八、医疗废 物管理：1、医 疗废 物分哪几 类？ 分感染性、损伤性、药物性、化学性和病理性五类 医生、护 士2、锐 器盒什么 时 候更换？ 达到利器盒容量的 3/4，且不能超 过 48 小时（二者达到一个条件就应该更换） 护士、工人3、一次性物品外包装是否属于医疗废 物？ 否 医生、护 士4、青霉素药瓶是否属于感染性 废物 否 医生、护 士5、传 染病人或疑似传染
26、病人产生的生活垃圾如何处理？ 按感染性医疗废物处理 护士、工人6、医 疗废 物产生地医 疗废物清运次数？ 日产日清 护士、工人7、医 疗废 物暂存 时间？ 48 小时 护士、工人8、医 疗废 物清运的次数和 线路是否符合要求 日产日清，按规定路 线清运，不交叉，不逆行 工人9、发现 有人 偷盗医 疗废物如何处理 在制止的同时报告相关部门（总务科、院感科） 工人10、医 疗废 物交接登 记资料保存时间 是多久？ 至少 3 年 护士、工人一季度医院感染知识知晓率抽查表2017 年医院感染管理手册17组织管理 手卫生 职业防护与 职业暴露 医院感染监 测与报告 消毒隔离 多重耐药菌防控传染病管理 医
27、疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓 率时应对照相应 知识的问题检查，所 问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知 晓率=回答正确人数 /抽查人数*100%. 二季度医院感染知识知晓率抽查表2017 年医院感染管理手册18组织管理 手卫生 职业防护与 职业暴露 医院感染监 测与报告 消毒隔离 多重耐药菌防控传染病
28、管理 医疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓 率时应对照相应 知识的问题检查，所 问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判； 2、知 晓率=回答正确人数 /抽查人数*100%。 三季度医院感染知识知晓率抽查表2017 年医院感染管理手册19组织管理 手卫生 职业防护与 职业暴露 医院感染监 测与报告 消毒隔离 多重耐药菌
29、防控传染病管理 医疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓 率时应对照相应 知识的问题检查，所 问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知 晓率=回答正确人数 /抽查人数*100%。 四季度医院感染知识知晓率抽查表2017 年医院感染管理手册20组织管理 手卫生 职业防护与 职业暴露 医院感染监 测与报告 消毒隔离 多
30、重耐药菌防控传染病管理 医疗废物管理人员编号职业类别编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错编号对错组织管理知识知晓率=手卫生知识知晓率=职业防护和职业暴露处置知识知晓率=医院感染暴发相关知识知晓率=消毒隔离知识知晓率=多重耐药菌防控知识知晓率=传染病管理知识知晓率=医疗废物管理知识知晓率=备注：1、检查知晓 率时应对照相应 知识的问题检查，所 问道的内容全部回答正确，方为知晓，未问道的内容不作评判；2、知 晓率=回答正确人数 /抽查人数*100%。 医院感染知识考试成绩登记表2017 年医院感染管理手册21成绩 1 成绩 2序号 姓名上半年 下半年平均 排名 备注123456
31、789101112131415161718192021222324252017 年医院感染管理手册2226272829303132333435363738394041成绩分析：2017 年医院感染管理手册23医院人员职业暴露演练记录时间 地点 事件类型 负责人 参加人员签到：事件描述 演练步骤：附演练图片：演练评价：2017 年医院感染管理手册24医院感染暴发演练记录时间 地点 事件类型 负责人 参加人员签到：事件描述 演练步骤：附演练图片：演练评价：2017 年医院感染管理手册252017 年医院感染质量监控计划序号 监控内容 监控依据 督查标准 监控时间（月）1 医院感染管理组 织制度建设
32、 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）4.17.1 SFTYY-YG-ZLBZ-TA001 1 月、 4 月、 7 月、10 月2 医院感染知识培 训 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）4.17.2 SFTYY-YG-ZLBZ-TA002 2 月、 5 月、 8 月、11 月3 医院感染监测 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）4.17.3 SFTYY-YG-ZLBZ-TA003 3 月、 6 月、 9 月、12 月4 手卫生管理 三级精神科医院评审标准实施细则 （2011 年版）3.3.1 4.17.4 SFTYY-YG-ZLBZ-TA004 3
33、月、 6 月、 9 月、12 月5 多重耐药菌管理 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）4.17.5 SFTYY-YG-ZLBZ-TA005 1 月、 4 月、 7 月、10 月6 抗菌药物合理使 用 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）4.17.6 SFTYY-YG-ZLBZ-TA006 2 月、 5 月、 8 月、11 月7 消毒隔离管理 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）4.17.7 SFTYY-YG-ZLBZ-TA007 1 月-12 月8 传染病管理成都市精神专科医院医疗服务质量 检查标准（2015 年版）第 45条、 全国传染病信息 报告
34、工作指南SFTYY-YG-ZLBZ-TA008 3 月、 6 月、 9 月、12 月9 医疗废物管理 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）6.8.4 SFTYY-YG-ZLBZ-TA009 2 月、 5 月、 8 月、11 月10 重点科室管理 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版）4.17.1 SFTYY-YG-ZLBZ-TB001、002、003 1 月-12 月11 院感管理其他科 室 三级精神科医院评审标准实施 细则（2011 年版） SFTYY-YG-ZLBZ-TB004、005、006 3 月、 6 月、 9 月、12 月备注：2017 年医院感染质量监控
35、（督查）院、科一致，每月一次，科室每月 5 日前完成上月工作自查，院感科每月 10 日前完成上月工作督查，督 查时间有变将另行通知。2017 年医院感染管理手册26医院感染组织制度建设自查表自查时间及结果项目 质量标准 分值有医院感染管理组织及成员名单 1 医院感染管理委员会主任由院长或业务副院长担任 1 医院感染管理委员会委员会成员由院感科、医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科和总务科组成 1 有独立的医院感染管理部门，负责 人为副高及以上专业技术职称 1 按每 200250 张实际床位配备 1 名专职人员，负责医院感染管理工作 1 医院感染管理科 有医院感染管理专项经费（包括培训经费）
36、，保证工作正常开展 1 有医院感染管理小组及成员名单，科主任 为组长， 护士长为副组长，有兼职监控医生和兼职监 控护士 1 结构 8 分医院感染管理小组 有兼职的医院感染管理质量控制人员 1 有医院感染管理委员会会议制度，每年至少召开两次工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项 1 有医院感染管理委员会会议记录或会议简报 1 制定医院感染预防与控制管理规划 1 从卫生学标准和预防医院感染的角度出发，对医院的改建、 扩建和新建提出建设性意见 1 医院感染管理委员会审定医院感染管理科拟定的工作计划，对其工作进行考评 1 拟定医院感染预防与控制规划、工作 计划， 审核通过后具体组织实
37、施、监督和评价 1 根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，审核通过后组织实施、监督和评价 1 针对医院所有医疗活动和工作流程制定具体的措施，并督促落实 1 对全院各级各类人员进行医院感染预防与控制知识和技能培训、考核，有记录 3 按监测计划开展医院感染综合性监测和目标性监测，有记录 1 对医院感染进行前瞻性监测，及时发现、 识别和控制医院感染暴发 1 协助药剂科监管抗菌药物，促进 抗菌药物合理使用，有 记录 1 对医用耗材、消毒隔离相关产品的采 购质量、索 证、暂存、使用等环节进行监管，有记录 1 过程 37 分医院感染管理科对上级主管部门检查中发现的问题、及时整改，并 调整
38、完善工作计划和内容 3 2017 年医院感染管理手册27医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及本院医院感染特点 1 有医院感染管理工作计划和总结，将医院感染管理工作 纳入科室质量与安全管理目标 1 有适合本科室的医院感染管理工作制度和标准操作规程，并落实 1 每季度召开医院感染管理小组会议，有会议记录，参会人 员实签名 1 医院感染管理小组成员知晓本部门、本岗位的医院感染管理职责并履行，熟知相关制度、工作流程及本部门的医院感染特点1 医务人员熟知本科室、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行 1 按医院感染质量监控计划，对科室医院感染管理 质量进行自查、分析本科室医院感染管理现 状
39、， 对存在问题有改进措施，有记录1 医院感染管理小组对上级主管部门及院感科检查中发现的问题、及时分析原因并整改，有记录 1 医院感染管理纳入医院总体规划和质量与安全管理目标 1 医务科督导医生和医技人员落实感染防控的各项制度和操作规程 1 护理部督导护理人员落实感染防控的各项制度和操作规程 1 药剂科依据相关法律法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况1 检验科依据相关法律法规制定本院的临床标本采集、运送制度及流程，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院微生物标本送检及药敏情况1 总务科按照相关法律法规做好
40、医疗废物、医院 污水处理和医用织物洗涤消毒管理工作 1 设备科和供应室依据相关法律法规对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具索取相关证件并存档 1 多部门协作相关人员熟知分工和职责，掌握与本 岗位相适应的医院感染管理知识和技能 1 对上述工作有督查、总结、分析、反馈，有改进记录和监管效果评价 3 结果 5 分 2 年内无重大院内感染暴发责任事件 5 应得总分： 实得总分： 总分 （50分） 得分百分比： 2017 年医院感染管理手册28注：1、能正确执行者默认空白；不符合要求在 结果栏内用对应负分表示；不涉及该项目者在检查结果栏内用“/”表示。2、应 得总分=总分-未涉及项目分；实得总分= 涉及
41、项目得分总和；得分百分率= 实得总分/应得总分100%。医院感染知识培训质量自查表自查时间及结果项目 质量标准 分值有医院感染知识培训制度 3 培训场地能满足全院培训需求 1 结构 5 分有保障培训的设施设备（手提电脑、投影仪、 摄像机） 1 有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划 3 有培训大纲（课件）和培训教材 3 有培训责任部门，按时完成培训计 划（至少每季度培训一次） 5 有培训通知、签到表、培训课件和记录 5 专职人员必须持有省、市级医院感染 质量控制中心颁发的“ 医院感染管理专业岗位培训证书” 3 专职新上岗人员 2 年内取得医院感染管理岗位证书。 1 专职人员每年应参加省、市级
42、以上的医院感染管理培 训班，并通过考核。 3 专职人员每年参加医院感染知识培训不少于 15 学时，有学分证明 3 医务人员和其他管理人员每年参加医院感染知识培训不少于 6 学时 3 新职工岗前参加医院感染知识培训不少于 3 学时，考核通 过方可上岗 3 工勤人员每年参加医院感染知识培训不少于 3 学时 3 将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中 1 过程 39分对上述工作有督查、总结、分析、反馈，对培训效果进行追踪与成效评价 3 培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能能达到岗位要求 3 结果 6 分 培训参加率80%3 应得总分： 实得总分： 总分 （50分） 得分百分比： 2017 年
43、医院感染管理手册29注：1、能正确执行者默认空白；不符合要求在 结果栏内用对应负分表示；不涉及该项目者在检查结果栏内用“/”表示。2、应 得总分=总分-未涉及项目分；实得总分= 涉及项目得分总和；得分百分率= 实得总分/应得总分100%。医院感染监测质量自查表自查时间及结果项目 质量标准 分值有医院感染监测规范 1 有医院感染监测、报告、通报制度 1 有针对重点环节、重点人群与高危 险因素管理的监测计划 1 有对下呼吸道、导尿管相关感染、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的制度及措施 1 组织制度有医院感染暴发报告流程与处置预案 1 医院感染管理专职人员能满足医院感染监测需求 1 人员管理 医
44、院感染管理兼职人员能满足医院感染监测需求 1 结构 8 分设施设备有医院感染信息监测系统，能满 足医院感染监测需求， 对医院感染预防及控制决策提供支持作用 1 有医院感染监测指标体系，按照 医院感染监测规范开展监测工作并记录 1 有医院感染监测计划，监测的目 录/清单范围符合医院感染监测规范要求 1 每年开展现患率调查，调查方法 规范， 调查信息完整、准确 1 有医院感染目标性监测，监测方法 规范 1 科室能够按照制度和流程要求，开展医院感染监测，有 记录 1 室内质控覆盖医院感染监测项目和标本类型 1 医院感染监测信息收集与反馈渠道畅通，信息 质量真实、可靠，可追溯 1 对医院感染监测数据的
45、来源、真 实性和可靠性进行核查和追踪 1 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，有针对性的预防和改 进措施 1 每季度发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警好改进诊疗流程等建议 1 院感专职人员按照卫生行政部门的要求及时、真实、准确上报医院感染监测信息 1 过程 33 分医院感染监测将本单位的监测结果与本地区的医院感染监测信息比较，促进医院感染管理水平不断提高 1 2017 年医院感染管理手册30针对重点环节、重点人群和高危 险因素， 进行医院感染风险评估，制定规避风险的措施，并落实。 1 落实下呼吸感染预防与控制措施 1 落实浅静脉留
46、置相关感染预防与控制措施 1 落实导尿管相关尿路感染预防与控制措施 1 落实胃肠道相关感染预防与控制措施 1 落实皮肤软组织感染预防与控制措施 1 科室按院感质量监控计划落实自查工作，对存在问题有总结、分析和改进措施 1 重点环节管理对科室医院感染监测情况进行核查指导，对存在问题有反馈和整改建议。 1 医务人员和医院感染的相关管理人员能够及时获取医院感染的信息 1 医院感染散发病例确诊后 24 小时内通过医院感染上报系统报告院感科。 1 发现医院感染暴发、疑似医院感染暴 发或出现 10 例以上普通感冒应立即报告院感科和相关职能科室 1 经调查证实出现 3 例以上医院感染暴发或 5 例以上疑似医
47、院感染暴发时，于 12 小时内报 告当地卫计局和 CDC 1 经调查证实出现 10 例以上医院感染暴发或医院感染是由特殊病原体或者新发病原体引起的，于 2 小时内报告当地卫计局和 CDC1 医院感染暴发病例属于传染病的，按 传染病信息报告管理制度执行 1 经调查证实确定为医院感染暴发时，按规定时限登陆国家医院感染暴发上报平台完成网络直报 1 有医院感染暴发应急处置方案，并演 练 1 对医院感染暴发演练进行总结，评价演练效果，有 资料 1 医院感染暴发管理对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订 1 对上述工作有督查、总结、分析、反馈，有改进记录和监管效果评价 3 医院感染现患率调查实查率96% 1 医院感染发病率8% 3 医院感染漏报率20% 1 医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率 100% 1 结果 9 分2 年内无重大院内感染暴发责任事件 3 应得总分： 总分 （50分） 实得总分：
