1、1关于对住院时间超过 30 天患者的管理规定为进一步加强对住院患者的管理，监控我院是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，以促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照二级综合医院评审标准实施细则要求，结合我院实际，经院办公会研究决定，对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，并制定本管理规定。一、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。二、住院患者因某种原因需长时间（30 天以上）住院，时间满 30 日起，科室必须进行登记。登记本记录的内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。三、科室应将
2、住院时间超过 30 天的患者作为大查房重点，并对每一位患者长时间住院的原因进行讨论、评价和分析，记录在病程记录中，并记录在住院时间超过 30 天患者管理与评价自查表中。四、科室及时填写住院时间超过 30 天患者管理与评价自查表要一式两份，及时上报医务科，一份科室存档，另一份上交医务科备案。五、科室至少每季度开展一次对全科出现的住院时间超过 30 天患者管理情况的汇总、评价与分析，并做好记录。六、科室要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不全面而引发纠纷。七、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室住院时间超过 30 天患者管理都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份
3、，2一份科室存档，一份主管部门存档） 。八、职能科室至少每季度开展一次对全院出现的住院时间超过 30 天的患者管理情况的监管检查，有分析、汇总、反馈和改进措施，并以适当形式进行公示。九、对临床科室医护人员每年至少开展一次住院时间超过 30 天患者管理规定的培训，要有签到、有培训记录、有培训图片及课件；科室也要对本科医护人员每年至少开展一次相关管理规定的培训，同样要求有签到、有培训记录、有培训图片及课件。十、医院和科室每年至少召开一次住院时间超过 30 天患者管理与评价会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施。附件：1、住院时间超过 30 天患者管理与评价流程2、住院时间超过 30 天患者
4、管理与评价登记表（科室）3、住院时间超过 30 天患者管理与评价自查表（科室）4、住院时间超过 30 天患者监督检查标准（医务科）5、住院时间超过 30 天患者督导检查反馈表（医务科）XXX 医院医务科XXXX 年 X 月 XX 日3附件 1：住院时间超过 30 天患者管理与评价流程填写管理与评价登记表住院30天患者科主任、三级医师、组间医师查房诊断及相关并发症治疗、修改治疗措施、相关辅助治疗分析、平均住院时间延长原因分析改进质量措施在病历上做好相关病程记录，及时填写30 天住院病人管理与评价自查表一式两份，及时上报医务科科室至少每季度一次对出现的住院时间超过 30 天的患者情况进行分析评价，
5、并有总结记录作为大查房重点月底将报医务科医务科每月对全院出现的住院时间超过 30 天的患者情况进行监管检查，并进行反馈医务科每季度进行一次分析、汇总、反馈和改进措施，以持续改进住院管理质量医院、科室召开管理会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施，要有记录（年度）医院、科室要对医护人员进行培训，要有签到、培训课件及记录（年度）4附件 2：科 年 月住院时间超过 30 天患者登记表序号患者姓名 住院号 入院时间 入院诊断 长时间住院原因分析是否有过度诊疗现象服务流程是否合理 登记时间 备注12345675住院时间超过 30 天患者管理与评价自查表上报时间： 20 年 月 日科 别 患者姓名
6、 住院号入院时间 年 月 日 入院诊断病情简介长时间住院原因分析过度诊疗现象存 在 不存在 服务流程合 理 不合理 拟采取的进一步诊疗计划执行情况效果评价主管医师签字 科主任签字注：此表一式两份，一份科室留存，一份上交医务科备案。6附件 4：XX 医院住院时间超过 30 天患者监督检查标准检查时间： 受检科室： 得分：项目 检查要求 扣分标准 扣分及理由大查房1、是否作为大查房重点；2、 （副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处；了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当；对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献
7、，对病人的诊断治疗予以进一步解决；3、检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正；1、未作为大查房重点扣 5 分；2、未对病史及查体等进行补充扣 2 分；3、未检查医疗护理工作扣 2分4、查房无诊治分析扣 2 分，不明确或太简单扣 2 分；5、上级医师签字如为他人代签，发现一处扣 2 分。评价分析记录1、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因；2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录；3、是否在记录第一行注明“住院时间超过 30 天患者病例讨论记录”字样。1、不按时讨论，扣 5 分；讨论内容不具体、空洞扣 2 分；2
8、、参加讨论的科室医师少于4 人，扣 10 分；3、无护士长参加讨论扣 10分；4、科室无记录扣 20 分；5、未按要求注明“住院时间超过 30 天患者病例讨论记录”字样，扣 10 分。阶段小结1、阶段小结内容符合江苏省病历书写规范 ；2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等；3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。1、阶段小结应符合规范，不规范扣 2 分；2、缺一项扣 2 分。上报医务科1、是否上报医务科；2、报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等；3、由科主任（或副主任）签字确认。1、上报医务科，每漏报 1 例扣 10 分；2、报告内容缺项，每项扣 2分；3、内容空洞或不规范每处扣2 分；4、科主任或副主任未签字扣75 分。
