1、临床护理对尿路上皮多器官肿瘤手术患 者的影响 王天华 洪晓平 瞿海红 上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院 摘 要： 目的:探讨临床护理对尿路上皮多器官肿瘤手术患者的影响。方法:回顾性分析 17例尿路上皮多器官肿瘤手术患者的临床资料, 总结护理经验, 观察临床效 果。结果:本组17例手术均获成功, 未发生肺部感染、肠梗阻、深静脉血栓形成 等并发症, 无围术期死亡病例。患者术后恢复进食时间 (3.72.1) d、下床活 动时间 (5.21.7) d、术后住院天数 (12.51.3) d。术后10例膀胱灌注患者 未发生化学性膀胱炎、尿道狭窄等并发症。7例佩戴腹壁造口袋患者未发生造口 回缩、狭窄、脱垂
2、、造口旁疝、造口皮肤黏膜分离等并发症。目前存活 13例, 4 例因肿瘤远处转移分别于术后 18、32、56、67 个月死亡。结论:尿路上皮多器官 肿瘤手术患者, 应做好术前准备及心理护理, 术后密切观察病情变化, 做好引 流管护理, 定期进行膀胱灌注或腹壁造口护理, 密切随访。 关键词： 尿路上皮多器官肿瘤; 围术期护理; 膀胱灌注; 腹壁造口护理; 基金：上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助项目 (编号:PWZxk2017-21) 尿路上皮肿瘤可发生于尿路上皮任何部位, 具有多中心性、多器官发病、复发率 高等特点。 当2个或 2个以上泌尿系统器官同时或先后发生尿路上皮肿瘤时, 称 为尿路上
3、皮多器官肿瘤1。约 50%的肾盂、输尿管、膀胱和尿道的尿路上皮肿 瘤存在多器官肿瘤, 20%50%上尿路肿瘤伴发膀胱癌2-3。2007年 1月2017 年5月, 我们对17 例尿路上皮多器官肿瘤手术患者给予积极治疗与精心护理。 现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组单侧尿路上皮多器官肿瘤手术患者17例, 男11例, 女6例;年龄5983岁, 平均74岁;病程431个月;肾盂癌并单发膀胱癌5例 (左侧2例、 右侧3例) , 肾 盂癌并多发膀胱癌2例, 输尿管癌并单发膀胱癌4例 (左侧2例、 右侧2例) , 肾癌根治性切除术后 (孤立肾) 发生对侧输尿管癌并单发膀胱癌 1例;输尿管癌
4、并 多发膀胱癌3例 (左侧 1例、右侧2例) , 同侧肾盂输尿管癌并单发膀胱癌 1 例, 多发膀胱癌并尿道癌 1例。临床表现:间歇性肉眼血尿 10例, 镜下血尿 3 例, 伴腰部酸痛 4例, 伴梗阻性肾功能不全 (尿毒症期) 1例, 合并患侧复杂性 肾结石1例;体检发现患侧肾积水、输尿管扩张 2例。 1.2 方法 1.2.1 治疗方法 本组10 例行根治性患侧肾、全输尿管切除术及膀胱部分切除术 (其中腹腔镜下 手术3例) , 术后定期予蒽环类抗肿瘤药膀胱灌注 (每周1次, 共8次, 此后每 个月1 次, 共8次) , 定期行膀胱镜检查;5 例行根治性患侧肾、全输尿管切除 术及全膀胱切除术加尿流
5、改道术 (其中3例为回肠代膀胱术, 2例为输尿管皮肤 造口术) ;1 例行全膀胱切除术、输尿管皮肤造口术、全尿道切除术;1例孤立肾 伴梗阻性肾功能不全 (尿毒症期) 患者, 一期急诊行输尿管镜探查术时发现输 尿管末段肿瘤、膀胱多发肿瘤, 即改行经皮肾穿刺造瘘术, 解除输尿管梗阻;待 肾功能改善后二期行患侧输尿管末段切除术、全膀胱切除术。所有患者术后密切 随访, 定期行尿液分析、肾功能、泌尿系统 B超或CT等检查。评估术后近期及 远期并发症、患者相关生活质量。 1.2.2 护理方法 (1) 术前护理。a.心理护理:尿路上皮多器官肿瘤的手术方式复杂、难度大, 手 术创面大, 手术时间长, 术后可能
6、发生肠梗阻、尿瘘、尿失禁、肾积水、肿瘤复 发与转移等并发症;患者及其家属心理负担比较重, 尤其担心手术是否成功、排 尿及生活习惯是否发生改变4-5;术前进行有效的心理干预有利于改善和提高 患者术后生活质量6;采用启发诱导、安慰劝解、解释说服等方法, 对患者及其 家属的心理顾虑、 恐惧进行疏导, 最大限度减轻其心理负担, 让他们以积极乐观 的心态配合治疗及护理。b.术前准备:完善各项术前检查, 评估患者重要脏器功 能情况, 积极治疗内科合并疾病, 改善患者重要脏器功能;充分的肠道准备对预 防术中、术后并发症有重要意义7;患者术前 3 d开始口服肠道抗生素, 进半流 质饮食;术前2 d进流质饮食,
7、 必要时给予静脉补液支持治疗;做好清洁灌肠、备 血、备皮;根据患者疾病、手术方式和个体差异情况, 通过坐、站、躺等姿势为 患者选择最佳腹壁造口位置。 (2) 术后护理。a.一般护理:患者术后回室予以低 枕平卧位, 保持呼吸道通畅;持续低流量吸氧 (3 L/min) 、心电监护, 密切观察 患者生命体征和血氧饱和度变化;发现异常情况及时报告医生进行处理;保持切 口敷料清洁干燥, 预防切口感染;加强基础护理和翻身叩背, 鼓励患者术后早期 下床活动, 防止发生肺部感染和下肢深静脉血栓形成;指导患者术后早期床上自 行翻身活动, 适当延缓下床时间;观察患者腹部症状和体征变化, 注意肠蠕动、 排气排便情况
8、;评估患者疼痛情况和营养情况, 做好疼痛护理和营养护理。b.引 流管护理:尿路上皮多器官肿瘤患者术后引流管比较多。做好管道护理是减少手 术并发症、提高手术成功率的关键7;术后准确标明各引流管名称和留置时间, 妥善固定各导管, 保持各管道通畅;严密观察并准确记录引流液的颜色、性状和 量, 发现异常及时处理;遵循无菌操作原则, 定时更换引流袋;保持回肠代膀胱的通畅, 避免输尿管支架管脱落, 防止发生输尿管吻合口瘘或狭窄。 c.腹壁造口 护理:对膀胱全切除术加尿流改道术患者应加强腹壁造口护理, 观察腹壁造口术 的并发症;术前定位是预防造口并发症的重要环节, 有利于造口患者术后护理, 提高其生活质量8
9、;早期密切观察造口黏膜颜色, 若发现造口颜色呈暗红色 (或淡紫色) 、黑色, 应立即告知医生处理;观察回肠代膀胱的肠黏液分泌情况, 防止肠黏液堵塞回肠代膀胱;若腹壁造口袋出现渗漏立即更换, 如无渗漏则 34 d更换1 次, 防止发生造口并发症;术后推荐使用两件式造口袋, 以利于观察并 减少尿液对腹壁造口周围皮肤的刺激;开设造口护理门诊, 进行造口护理健康教 育, 鼓励患者家属早参与、掌握更换造口袋步骤及技巧, 了解造口护肤粉、护肤 膜及防漏膏的使用方法。我科开设造口门诊, 造口师对造口患者进行术前定位, 术后进行造口护理宣教, 所有造口患者未发生造口回缩、 狭窄、 脱垂、 造口旁疝、 造口皮肤
10、黏膜分离等并发症, 提高了患者生活质量。d.膀胱灌注化疗护理:术后 膀胱灌注化疗可以降低尿路上皮肿瘤的复发率, 膀胱灌注化疗常用药物包括表 柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、羟喜树碱、吉西他滨等, 膀胱内保留时间需依据 药物说明书;膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎、 尿道狭窄;膀胱灌注前 向患者讲解膀胱灌注的目的与方法, 介绍灌注后可能出现的并发症及相关防范 措施;灌注时按照无菌原则操作, 动作轻柔、减少刺激尿道;灌注后嘱患者隔 15 min按仰卧位、左侧卧位、俯卧位、右侧卧位的顺序变换姿势, 使药液在膀胱内 均匀分布;嘱患者灌注 2 h后多饮水, 加速尿液生成, 防止发生化学性膀胱炎、 膀胱
11、挛缩、 尿道炎、 尿道狭窄等严重并发症;嘱患者术后定期进行膀胱镜检查, 以 便及时发现上尿路、膀胱及尿道病变情况。 (3) 生活质量评估与随访。尿路上 皮肿瘤患者术后生活质量评估包括身体、情绪、社会活动方面的内容及相关并发 症。评估患者生活质量时应充分考虑患者年龄、性格、患病时间、相处能力、文 化、对手术方案的了解及患者完成问卷的方式、地点等因素的影响。目前常用的 生活质量评估量表包括 FACT-G、EORTC QLQ-C30、SF-36和FACT-VCI 等9-12。 患者术后随访的重点包括肿瘤复发、转移以及与尿流改道相关的并发症。 2 结果 本组17 例手术均获成功, 未发生肺部感染、肠梗
12、阻、深静脉血栓形成等并发症, 无围术期死亡病例。患者术后恢复进食时间 (3.72.1) d、下床活动时间 (5.21.7) d、术后住院天数 (12.51.3) d。术后10例膀胱灌注患者未发生 化学性膀胱炎、尿道狭窄等并发症。7例佩戴腹壁造口袋患者未发生造口回缩、 狭窄、脱垂、造口旁疝、造口皮肤黏膜分离等并发症。目前存活 13 例, 其中2 例轻度肾积水, 2例因膀胱癌复发行经尿道膀胱肿瘤电切术, 1例发生后尿道癌 行全尿道切除术;4 例因肿瘤远处转移分别于术后 18、32、56、67个月死亡。 3 讨论 尿路上皮肿瘤患者治疗方式的选择与肿瘤分期和级别、肿瘤数目和位置、患者身 体状况和医疗水
13、平条件等因素有关。 针对患者不同需要采用个体化、 精准化护理。 作为泌尿外科的重大手术, 心理护理与肠道准备是术前护理的关键;术后各导管 护理是患者术后康复的关键, 避免输尿管支架管脱落, 维持回肠代膀胱的通畅。加强腹壁造口和膀胱灌注化疗的护理, 观察腹壁皮肤造口和膀胱灌注化疗的并 发症, 术后加强监测、 密切随访, 有利于早期发现复发情况并积极治疗, 延长生 存期。 参考文献 1刘奔, 孔垂泽, 李振华, 等.同时性尿路上皮多器官肿瘤J.中华泌尿外科 杂志, 2005, 26 (9) :607-610. 2吴阶平.吴阶平泌尿外科学 (上卷) M.济南:山东科学技术出版社, 2004:961-
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