1、原发不明恶性肿瘤的诊治 复旦大学附属肿瘤医院 许立功 2006.10 天津,原发不明恶性肿瘤 (Metastatic tumor of Unknown Origin, MUO) 于转移部位出现症状或体征,在转移部位经活检作出诊断,经病史、体检及其他相应评价未能确证原发部位 发生率：5%-10% 美国 SEER（1973-1987） 2% 国际：（其他7国） 2.3%-7.8%,肿瘤临床上具有一定重要性 不少见 行为特殊：不等同于原发明确的肿瘤 胰腺癌转移骨骼而不累及肝脏 前列腺癌转移肺而不转移骨骼 诊治难 一部分可有效治疗 研究困难 科学评价不易：极度异质性 临床表现 组织学 自然史 资料少，
2、完整性差 研究者少,原发肿瘤不明的可能情况 检测手段不够充分 方法学：系列切片 取样 原发灶：已去除；太小 广泛转移掩盖 播散方式特殊 自发性消退,临床特点 淋巴结无痛性肿大（97%） 仅周围淋巴结转移（尤上颈）有治愈可能 结外转移预后差 30多种转移症状：内脏骨皮下 临床表现 淋巴结肿大（主要下颈锁上） 疼痛 肝转移或其他腹部表现 骨痛或病理骨折 呼吸系症状 CNS症状 体重减轻,少见临床表现 皮肤，软组织结节 不明原因恶液质 不明原因热 游走性血栓性静脉炎,诊断目的 确诊可治性肿瘤 明确病变范围 防治可能并发症 临床表现 首先明确组织学诊断 排除良性误诊 协助采史物诊 指导治疗决策 恰当探
3、寻原发部位,明确组织学诊断 复查活检组织病理，不理想者重作活检细胞学 提供确诊：诊断5%-15%（尤胸、腹水） 确定类型常有困难 难以确诊应开放活检 重作开放活检要求：争取配合，部位适当，量足质好多部位中选取最少病残部位 外周淋巴结 骨髓 细胞渗液 可疑皮肤病变,LM：确定恶性肿瘤，并分为四类差分化肿瘤 (Poorly Differentiated Neoplasms, PDN)差分化癌(有或无腺癌特征） (Poorly Differentiated Cancer, with or without features of Adenocarcinoma, PDC)分化好或中分化腺癌 (Well-
4、differentiated and Moderately Well-differentiated Adenocarcinoma, WMDA)鳞状细胞癌(Squamous cell Carcinoma, SC),差分化肿瘤（MUO 5%） LM 仅报告恶性肿瘤，包括：癌、淋巴瘤、恶黑、肉瘤 进一步诊断必要-不乏疗效良好肿瘤NHL 35%-65%恶黑、肉瘤 15%PDC 其余 进一步病理检查IHCEMMG,IHC:（结合LM，临床） IPS（Immunopeoxidase Staining）应用最广可用于福尔马林固定过的蜡块针对 细胞成分/产物（酶类：PSA, NSE） 正常组织成分（Kerat
5、in, Desmin, Vimentin, Neurofilaments, CLA） 激素/激素受体 癌胚抗原（AFP,CEA） 其他物质（s-100蛋白，色素颗粒）,IPS CLA(白细胞共同抗原) 鉴别方法ML或Ca NSE和色素颗粒 神经内分泌癌 PSA 前列腺癌 S-100蛋白和Vimentin(波形蛋白） 无色素性黑色素瘤 Desmin(结缔蛋白) 平滑肌肉瘤,横纹肌肉瘤,腺泡状肉瘤 Desmin, Vimentin或F8因子抗原 肉瘤转移 S-100蛋白 周围神经系统肿瘤(神经鞘瘤,神经原肉瘤,CNS肿瘤) F8(第因子相关抗原) 血管瘤,血管肉瘤 -AT,1-ACT(1抗胰蛋白酶
6、) MFH HCG / AFP 生殖细胞肿瘤,EMML / Ca分化不良型肉瘤神经内分泌肿瘤: 神经内分泌颗粒黑色素瘤:色素粒前体 腺癌 细胞间/内的层板（Lamina） 细胞表面微纤毛鳞癌 桥粒（Desmosome） 前体角蛋白纤维（Prekeratin filaments）,MG肿瘤特异性免疫球蛋白基因重排(Immunoglobulin rearrangements): B NHL染色体改变: B NHL T NHL HD染色体移位(11;22): 周围性神经上皮瘤 Ewings瘤12(i 12p)染色体短臂上的等位染色体 生殖细胞瘤（睾丸，生殖腺外）,差分化癌 (MUO 30%)近三分之
7、一有PDA特点部分化疗敏感,可含DDP方案治愈病变仅限一处,可能即原发瘤(Merkel Cell瘤,皮肤附件肿瘤,肉瘤)诊查要点: 病史,物诊,常规实验室,胸片人人必查 胸、腹CT：常有纵隔、后腹膜累及 血清* HCG、AFP* CEA、CA125、CA199、CA153:对诊断非特异性，有助监测化疗效果 IPS 和 EM 常有必要 PET在其他研究难以结论时可有助确定原发 EM 10% 为分化不良神经内分泌肿瘤和原始神经外胚层肿瘤，DDP方案有效,分化好和中分化腺癌 (MUO 60%)LM MUO 最多诊断的类型，原发难定；IPS、EM 作用有限典型：老年，多部位转移（淋巴结、肝、肺、骨）原
8、发灶生前明确 15%-20%，尸检 70%-80% 肺、胰 40%，胃、肠、肝次之，常见部位少过去预后差，中位生存 3-4月 目前有改进：找出预后好；化疗疗效改进诊查要点: 基本要求* 病史，体检，实验室，胸片* 男性 PSA；女性 乳房片* 腹部CT：明确原发 10%-35%，证实其他转移 其他* 无症状部位广泛影像学检查对明确原发罕有作用，且常致混淆或假阳性* 内镜有争议* PET为一重要补充* 肿瘤标记物：诊断、预后、随访疗效,鳞癌 (MUO 5%)部分可有效治疗，适当评价重要颈部/锁骨上淋巴结： 20%-40%在头颈部找到原发灶，下颈、锁上肺原发可能大 化疗有效腹股沟淋巴结: 多在外生
9、殖器或肛-直肠找到原发 手术切除+/-放疗，可化疗其他部位 多为肺原发，应胸CT及纤支镜 分化不良鳞癌，不符肺癌，需排除腺癌鳞化，进一步IPS、EM，仍难定按PDC,临床评价：* 胸、腹CT * PET scan* 血清：HCG、AFP * 其他：按症状/体征 特殊病理* IPS * EM * MG 亚型及治疗,临床评价：* 胸、腹CT 特殊病理* IPS * EM 亚型及治疗,临床评价：* 胸、腹CT * 男:血清PSA* PET scan * 女:乳房片,血清CA15-3,CA 125* 其他:据症状/体征 特殊病理* 男:PSA染色 * 女: ER, PR 亚型及治疗,腹股沟淋巴结清扫,
10、 放疗,化疗,3.腹股沟淋巴结,放疗,化疗,2.锁骨上淋巴结,5ys:25%-50%,放疗,颈清扫,化疗,1.颈淋巴结,NPC(经PCR EB病毒基因证实),预 后,治 疗,亚 型,临床评价：* 颈淋巴结: Panendoscopy, PET scan* 锁骨上淋巴结: 纤支镜, PET scan* 腹股沟淋巴结: 盆腔,直肠,肛镜, PET scan 特殊病理* MG 亚型及治疗,5ys:15%-20%,5ys:5%-15%,发生趋少,疗效趋好-获益于肿瘤学的进步诊断病理学显著进展:IHC、EM、MG 治疗的针对性提高：更准确 找出可治疗获效的病人：更有效治疗学的显著进展 新药物，新联合提升治疗水平靶向治疗：反证 综合治疗的发展：有选择的病人提供治愈可能,谢 谢,
