1、变 电 站 倒 闸 操 作 票单位： 顺河煤矿 编号: 发令人 受令人 发令时间 年 月 日 时 分操作开始时间：年 月 日 时 分操作结束时间：年 月 日 时 分操作任务：顺序 操 作 项 目 123456789101112131415161718备注：操作人： 监护人： 项目负责人：变电站第一种工作票单位： 顺河煤矿 编号：1、工作负责人（监护人） 班组 2、工作班人员（不包括工作负责人）共 人。3、工作的变配电站名称： 4、工作任务工作地点及设备双重名称 工 作 内 容5、计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6、安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关） 、隔
2、离开关（刀闸） 已执行*应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*） 已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）：补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）：工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分7、收到工作票时间： 年 月 日 时 分值班负责人签名 工作负责人签名 8、确认本工作票 1-7 项工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。工作班组人员签名：10、工作负责人变
3、动情况： 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人工作票签发人 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）： 11、工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 工作许可人签名 12、工作终结全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名 工作许可人签名 13、工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除的接地线或未拉开的接地刀闸编号 （ ）等共 组，已汇报调度值班员。工作许可人签名 14、备注： 1) 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）2) 其他事项 东方红煤矿变电
4、站第 二 种 工 作 票（第一联：由工作负责人收执）单位 顺河煤矿 编号 1. 工作负责人（监护人） 班组 2. 工作班人员（不包括工作负责人）: 等共 人。3. 工作任务工作地点或地段及设备双重名称 工 作 内 容4. 计划工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分5. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）:6. 注意事项（安全措施）: 工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分7. 补充安全措施（工作许可人填写）8. 确认本工作票 17 项:许可工作时间： 年 月 日 时 分工作负责人签名 工作许可人签名 9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施 工作班人员签名：10. 工作票延期:有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 工作许可人签名 11. 工作票终结:全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名 工作许可人签名 12. 备注:
