1、宫颈癌分期及临床实践指南前言：国际妇产科协会（FIGO）和国际妇科肿瘤协会（IGCS）共同制定的妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南以循征医学为依据，完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。同时，FIGO 和 IGCS依据临床诊治的进展对指南进行更新。中山大学的林仲秋教授等人将目前 FIGO 和 IGCS 推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。最后，感谢 FIGO、FIGO 妇科肿瘤委员会、I
2、GCS 和 FIGO 妇科肿瘤委员会主席 HYS Ngan（颜婉嫦）教授的支持。曹泽毅中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员宫颈癌分期 临床诊断分期宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的 X 线检查。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。可选择的其他检查有：腹腔镜、超
3、声、CT 扫描、MRI 及正电子发射断层扫描术（PET） ，这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。在 CT 扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸（FNA）有助于确定治疗计划。术后病理分期经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。TNM 的分期正适合此目的。在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。在首次诊断时就应确定临床分期并且不
4、能再更改，既使复发也不例外。只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。分期说明0 期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。A1 和A 2 期的诊断基于取出组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变。无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度都不能超过上皮基底膜下 5 mm，水平扩散不超过 7 mm。静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，但必须特别注明，因为会影响治疗决策。较大的病变分为B 。临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体，因此，宫体的扩散将被忽略。短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为B。因临床检查难以确定
5、平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症，因此，只有当宫旁组织为结节状固定于盆壁，或肿物本身扩展到盆壁时，才分为期。按照其他检查分为期或期的病例，若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应分为期。出现泡状水肿者，不宜分为期。通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷，而且肿块固定，是膀胱粘膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑分为A 期。表 1 宫颈癌分期FIGO 分期具体描述 TMN分类原发肿瘤无法评估 TX没有原发肿瘤的证据 TO0 期 原位癌（浸润前癌） Tis期 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） T1A 镜下浸润癌。所有肉眼可
6、见的病灶，包括表浅浸润，均为B T1aA 1 间质浸润深度A 2 T1bB 1 肉眼可见癌灶最大径线4 cm T1b1B 2 肉眼可见癌灶最大径线4 cm T1b2期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3 T2A 无宫旁浸润 T2aB 有宫旁浸润 T2b期 肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下 1/3 和/或引起肾盂积水或肾无功能T3A 肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到骨盆壁 T3aB 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 T3bA 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆 b T4B 远处转移 M1注 a. 无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超
7、过 5 mm。肿瘤浸润深度的测量要从上皮间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定。无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润，均不影响分期。注 b. 泡状水肿不能分为 T4 期。宫颈癌治疗指南微小浸润癌只有在宫颈锥切活检边缘阴性，或子宫颈切除或全宫切除后才能作出宫颈癌A 1 或A 2 期的诊断。如果是宫颈上皮瘤样病变（ CIN）级宫颈锥切边缘阳性或浸润癌，需要再做一次宫颈锥切或者按B 1 期处理。在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相关的阴道上皮内瘤变（VAIN） 。IA1期 推荐经腹或经阴道全子宫切除术。如果同时存在阴道上皮内瘤变，应该切除相应的阴道段。如果病人有生育要求，可行宫颈锥切，术后 4 个
8、月、10 个月随访追踪宫颈细胞学抹片。如果这两次宫颈细胞学抹片均阴性，以后每年进行一次宫颈抹片检查。B 级证据。IA2期 IA2 期宫颈癌有潜在的淋巴结转移机率，治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术。推荐的治疗是改良广泛子宫切除术（型子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。如果没有淋巴血管区域浸润，可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。C 级证据。要求保留生育功能者，可选择：i 大范围的宫颈锥切活检，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。ii 广泛宫颈切除术，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。随访 主要应用细胞学抹片检查（Pap smear）随访，术后 4 个月和 10 个月两次抹片均正常后，每年一次抹片
9、检查。浸润癌初始评估 肉眼可见的病灶应该活检确诊。初始评估包括临床检查（必要时在麻醉下进行） ，阴道镜检查排除阴道上皮内瘤变。了解相关的临床症状，出现与膀胱和直肠有关的症状，可行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况。X 线胸片检查和肾脏评估（可包括肾脏 B超，IVP ，CT 或 MRI）是必须的。CT 和/ 或 MRI 和/或 PET 检查可以了解淋巴结和全身扩散情况。B 1 和A 期（肿瘤直径4 cm）初始治疗措施包括：1) 放化疗。2) 广泛子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术，术后通常需要加辅助放疗。3) 新辅助化疗（3 个疗程的以铂类为基础的快速输注化疗） ，随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结
10、切除术加或不加术后辅助放疗或放化疗。同期放化疗最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗，并每周用铂类药物化疗 1 次。放疗的推荐剂量是 A 点 8590 Gy，B 点 5560 Gy。在盆腔外照射期间每周应用顺铂 40 mg/m2化疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考虑扩大放疗范围。目前很少有同期化疗和扩大放疗范围的毒性资料。A 级证据 。手术加辅助放疗初始治疗选择广泛子宫切除术的好处是可以得到正确的手术分期，同时切除原发肿瘤，避免腔内近距离放疗。手术也可以切除不容易通过放疗杀灭的肿大淋巴结。因为肿瘤巨大，更可能需要辅助放疗。广泛的脉管区域（CLS）受累和癌症浸润至宫颈间质外 1/3 是局部
11、复发的高危因素。淋巴结阴性的高危患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放疗。髂总、主动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范围，加用或不用化疗。C级证据。新辅助化疗后广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术随机试验数据提示在手术前采用以铂类为基础的新辅助化疗比初始放疗的效果好。目前没有得到比较同期放化疗与手术前新辅助化疗的疗效差别的数据。B 级证据。Buenos Aires 的研究采用如下化疗方案：顺铂 50 mg/m2 IV 15 分钟，第 1 天长春新碱 1 mg/m2 IV 第 1 天博来霉素 25 mg/m2 连续静滴6 小时，第 1-3 天间隔 10 天，总 3 个疗程。晚期宫颈癌（包括B， A 期
12、）初始治疗标准的初始治疗是放疗，包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗。A 级证据。IVA 期病人癌症没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选盆腔脏器清除术。C 级证据 。放疗剂量和技术放疗剂量和技术见表 2。放疗应该给予合适的能量以在第一和第二照射区产生均匀的剂量分布（5） 。如果可能，照射区肿瘤容量可根据临床检查和 CT 扫描的结果而定。范围应该至少包括 4 个区域。腔内近距离放疗可以给予高或低剂量比率。标准的治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离照射，同时应用以铂类为基础的化疗。在盆腔外照射期间同时加用顺铂，40 mg/m2，每周一次。照射的推荐剂量为 A 点 8
13、590 Gy，B 点 5560 Gy。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应扩大放疗范围。C 级证据 。表 2 晚期宫颈癌的处理期别 B A 期分期 全麻下检查X 线胸片肾脏影像学检查选择性腹部或盆腔 CT/MRI， PET 扫描放疗技术第一照射区剂量第二照射区剂量A 第一照射区：肿瘤子宫B 第二照射区：盆腔淋巴结和髂总淋巴结范围技术 4 个区域外照射的范围界线A 由触诊和 CT 扫描（如果有）确定的肿瘤边界2 cm 边缘B A-P 范围侧界：离骨性盆腔边界 2 cm上界：位于 L5 和 S1 之间下界：位于闭孔下 2 cm 或低于临床肿瘤的范围 2 cmC 侧界：前：由肿瘤个体化决定后：由肿瘤个体化
14、决定外照射：50 Gy/5-6 周LDR腔内 A 点 3040 Gy (IIB-IVA，3540 Gy)外照射 50 Gy/5 周总治疗时间：6-7 周。同期化疗：顺铂 40 mg/m2，盆腔外照射期间每周一次。B 期或复发疾病背景复发可能在盆腔、远处或两者均有。随着巨块型原发肿瘤的病例增加，单独盆腔复发或盆腔病灶持续存在的患者的比例比远处转移患者有所增加。复发大多数发生在诊断后 2 年内，预后差，大多数病人死于难以控制的疾病。中位存活期是 7 个月。宫颈癌复发或转移的症状包括疼痛、下肢水肿、胃纳下降、阴道流血、恶病质以及心理问题等。有专业团队协作努力是最理想的，专业团队应该包括妇科肿瘤学家、
15、放疗和化疗专家、姑息治疗医生、专科护士、心理学家，可能的话还应包括造口师等。减轻疼痛及其他症状，为患者及家人提供全面的支持非常重要。初次治疗后复发病人的处理治疗决策应该根据病人的行为状态、复发和（或）转移部位、转移的范围以及初始治疗措施来决定。广泛手术治疗后局部复发表 3. 手术后局部复发宫颈癌治疗指南证据等级广泛手术后局部复发的宫颈癌患者是放疗的指征 C应考虑在放疗同时加用 5-Fu 和（或）顺铂化疗，可能可以改善预后 B在经选择的没有浸润到盆壁（特别是有瘘管存在）的患者，盆腔脏器清除术可以作为一个替代根治性放疗及同期化疗的选择。C初始手术后局部复发的治疗选择初始手术后盆腔局部复发的患者可以
16、选择根治性放疗或盆腔脏器清除术。根治性放疗（同期化疗）可能可以治愈一部分初始手术后盆腔孤立复发病灶的患者。放疗剂量和区域应该按照不同疾病范围而制定。微小病变应该给予 50 Gy，按 180 cGy分次给予。大块肿瘤应用区域缩减量 64-66 Gy。在初始治疗失败，盆腔转移或复发并且不能够治愈的情况下，姑息性化疗或减轻症状是可行的。顺铂是最有活性的治疗宫颈癌单药。预期疾病进展或死亡的中位时间是 37 个月。根治性放疗后局部复发病灶直径2 cm 局限于宫颈者适合作广泛子宫切除术。虽然死亡率高，但一些病人可以治愈而且不需要造瘘。C 级证据中央型复发侵犯膀胱和/或直肠，没有腹腔内或骨盆外扩散的证据，在
17、盆壁与肿瘤间有可以切割的空间的患者，是适合作盆腔脏器清除术的潜在患者。单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管阻塞三联征几乎总是提示存在不能切除的盆壁浸润，应该给予姑息治疗。预后良好的因素包括：无瘤间隔（DFI）超过 6 个月，复发病灶直径小于或等于 3 cm，没有盆壁固定。选择施行盆腔脏器清除术的患者 5 年存活率为 30-60，手术死亡率小于 10。IVB 期或复发转移宫颈癌全身化疗的作用表 4. 转移宫颈癌全身化疗指南证据等级顺铂是最有活性的治疗宫颈癌单药 B顺铂 100 mg/m2 反应率为 31%，50 mg/m2 反应率为 21%，但不能改善缓解期或总体存活率。B行为状态较好而且复发部位位
18、于盆腔外的患者对化疗的反应率高于复发位于原来放疗部位者。C化疗在挽救治疗和对存活率的影响未明 C远处转移局部放疗适应于缓解全身转移的局部病灶引起的相关症状，包括骨骼转移所造成的疼痛，增大的主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结以及脑转移引起的相关症状。考虑到宫颈癌转移患者存活时间不长，姑息性放疗应该采取大节段短疗程方法而不按平常的根治性治疗疗程和方法。注：该指南是建立在已获得的各种最有力证据的基础上，这些证据按以下分级： A 随机对照试验（randomised controlled trial） B 有对照组的前瞻性研究prospective（cohort）study with a comparison group C 回顾性随访研究（retrospective follow-up study） D 横断面研究（cross sectional study ）
