1、变电站第一种工作票 单位 编号 1、工作负责人（监护人）： 班组： 2、工作班人员：（不包括工作负责人） （工作班人员若未分工作小组，未设工作小组长，工作班人员姓名若能填下，均填入此栏）共 人3、工作的变配电站名称及设备双重名称 4、工作任务工作地点及设备双重名称 工作内容室外 35kV 设备区 35kV I 段母线电压互感器 35kV I 段母线电压互感器（351YH）高压侧保险（351YH）高压侧保险 更换5、计划工作时间：（包括运行人员操作时间）自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6、安全措施：（必要时可附页绘图说明）应拉开断路器（开关） 、隔离开关（刀闸）已执行1、应拉开 35
2、1Y 隔离开关 2、应打开 35kV I 段母线电压互感器低压侧空开 应装设接地线、应合接地刀闸（注明确切地点、名称及地线编号）应合上 351YD 接地刀闸 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施应在 351Y 隔离开关操作把手上悬挂 “禁止合闸，有人工作！”标示牌 应在 35kV I 段母线电压互感器四周装设开口式围栏，并在围栏入口处设置“从此进出！”标示牌。 应在围栏上悬挂适当数量的悬挂“止步，高压危险” ，标示牌。标示牌字朝围栏里面。 应在 35kV I 母线电压互感器本体上悬挂“在此工作！”标示牌。 已执行的栏目及地线编号由工作许可人填写工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签
3、发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）35kV I 段母线电压互感 351Y 隔离开关母线侧带电，必须将 351Y 隔离开关操作把手闭 无补充锁好后，才能进行工作工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分7、收到工作票时间 年 月 日 时 分 运行值班人员签名 工作负责人签名 8、确认本工作票 17 项 工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名（本项在负责人宣读完工作票及安全注意事项后由工作班成员自己签名，在工作负责人所执白票上签名，运行人员所留蓝票也要签名）10、工作负
4、责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，工作票签发人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（增添、减少人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名 11、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分12、每日开工和收工时间（使用一天的工作不必填写）收工时间 开工时间月 日 时 分工作负 责 人工作许 可 人 月 日 时 分工作许 可 人工作负 责人13、工作终结：（本项结束后，工作班即可撤离，因此白票上无第 14 项填写内容）全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名 工作许可人签名 14、工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线（编号） 共 组、接地刀闸（编号） 共 副（台） ，已汇报调度值班员。工作许可人签名 年 月 日 时 分15、备注（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体内容）（2）其他事项：
