1、消化道出血个案护理内二科时间： 2017-7-16 地点： 护休室主持人： 职称： 主管护师参加人员：学习内容 消化道出血查因 【患者基本信息】姓名：赖安 年龄：92 岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚职业：宗教 籍贯：广东省广州市 住院号：62398入院日期: 2017-07-10 入院诊断：1.左肱骨外科骨折 2.高血压 3.糖尿病科室：2017-06-20 至 2017 年 07 月 01 日 骨一科 2017 年 07 月 01 日至 2017 年 07 月 16 消化内科【主诉】跌倒致左肩部肿痛、活动受限 5 小时。【现病史】患者于 2017 年 06 月 20 日因“跌倒至左肩部肿痛、
2、活动受限 5 小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达 190mmHg 水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备，于 2017 年 06 月 20 日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”，术程顺利。患者于术后第 1 天解少量暗红色稀烂便 2 次，量约 250ml，考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗，与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便 3 次。转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，
3、精神胃纳睡眠可，小便正常。体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。转科诊断：1.消化道出血查因：急性胃炎？2.高血压病 3 级 极高危组 3.2 型糖尿病 4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后【既往史】既往患“高血压、糖尿病”多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗，病情控制稳定；传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。否认输血史。预防接种史：按规定。【个人史】出生于本市，生长于本市。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶
4、游史。否认吸烟史，否认饮酒史。【婚育史】已婚已育。【家族史】否认家族遗传性病史。【护理评估】1. 病史：该患者于 2017 年 06 月 20 日因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限 5 小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达 190mmHg 水平，长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。于 2017年 06 月 20 日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第 1 天解少量暗红色稀烂便 2 次，量约 250ml。术后第二天，患者仍有解少量稀烂褚红色便 3 次。患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧情况下呼吸平顺，精神胃纳
5、睡眠可，小便正常。2. 身体评估体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。3. 辅助检查2017-07-02 病理报告单检查报告：胃镜活检：1.胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎，中-重度肠上皮化生并慢性活动性炎；2.粘膜腺体内未见 Giemsa 染色阳性杆菌。2017-07-06 胃镜检查报告：慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂（窦） 。2017-07-07 全腹部 CT：1 、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧胸腔少量积液，左下肺节段外压
6、不张。【护理诊断】1. 疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。腹痛 与胃粘膜炎性病变有关2. 营养失调 低于机体需要量 与畏食、消化吸收不良有关3. 潜在并发症：脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等4. 躯体移动障碍 与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关5. 知识缺乏 缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识【目标】1. 病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。2. 能配合进行肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，
7、维持正常的营养供给；躯体活动能力逐步恢复正常。3. 便血的次数、量减少或停止。生命体征正常，无并发症发生。4. 能掌握和运用相关的健康知识【护理措施】一、休息安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动。二、饮食护理指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。改变不良饮食习惯，少量多餐，忌食生拌粗纤维高的蔬菜、含气饮料。使能量的摄入和需要达到平衡。戒烟、戒酒。三、注意观察病情变化，预防并发症。保持水.电解质及酸碱平衡。注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给
8、物理降温。注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。 观察患肢变化，注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或功能位。四、生活护理保持病室清洁安静，空气新鲜。注意保暖，防止受凉。保持床单位整洁、平整。教会
9、患者及家属使用便盆。每 2 小时给予患者翻身、拍背。保持患者大便通畅，嘱患者勿用力排便及咳嗽。根据病人生活自理情况，适当给予其口腔护理，保持口腔清洁。五、安全护理防跌倒：嘱患者离床活动时要有家属或医务人员陪伴，不能自行活动、行走。一旦发生跌倒情况，要立即通知护理人员。患者在床上休息时要拉起床栏，以防坠床。地面保持干燥，防湿、防滑。呼叫器和常用物品应置于床头病人伸手可及处。病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松。病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力。患者不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。行走不稳或不太不稳者，选用合适的辅助工具，并有人
10、陪伴，防止受伤。八、心理护理给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；避免不良刺激和伤害病人自尊的言行。正确对待康复训练过程中的病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心。营造和谐气氛和舒适休养环境九、康复护理观察患侧手指血运、感觉、活动；固定期间作手指、肘、肩伸屈活动，肘关节活动：肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的灵活性、协调性和
11、精细动作训练：用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷子、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。康复训练的注意事项：训练与休息相结合，避免过度疲劳，密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。十、用药护理严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等2 ，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。十一、胃镜检查的护理向患者仔细介绍检查的相关知识，配合方法和可能出现的问题，消除患者的紧张情绪，主动配合检查。指导患
12、者行胃肠道准备，术前禁食水 4 小时以上。【护理评价】1.病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。疼痛得到缓解。2. 能按计划坚持肢体功能的康复训练，掌握正确的进食方法，营养充足；躯体活动能力逐渐增强。3. 病人便血停止。生命体征正常，无并发症发生。4. 病人能够简述本病的病因和预防知识【健康教育】向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。【小结】综上所述，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。
