1、快速康复外科理念在胃溃疡穿孔开腹手 术中的应用 张仁国 广昌县人民医院 摘 要： 目的 探讨快速康复外科 (FTS) 理念在胃溃疡穿孔开腹手术中的应用价值。 方法 将2015 年6月至2017 年5月因胃溃疡穿孔于我院行开腹手术的 80 例患者纳入 研究并随机分组, 对照组40例采用围手术期常规治疗, 观察组40例则应用FTS 理念治疗干预, 术后 7d时比较手术效果情况。结果 观察组患者术中出血量、住 院总费用更少, 术后首次排气时间、住院时间、首次排便时间短于对照组, 有显 著性差异, P0.05。诊断标准2:突然上腹 痛剧烈, 恶心呕吐, 发热, 休息后未缓解, 快速蔓延向全腹, X线示
2、膈下游离气 体。纳入标准: (1) 确诊胃溃疡穿孔于我院行开腹手术, 知情同意者; (2) 既往 不存在腹部手术史; (3) 经医学伦理会审核。排除标准: (1) 肝肾功能障碍者; (2) 妇女妊娠不便纳入者; (3) 存在消化系统恶性肿瘤或肝肾功能障碍者 1.2 方法 (1) 对照组:采用围手术期常规治疗, 术前病情评估, 均行开腹手术, 常规留置 胃管及导尿管, 采用全身麻醉, 术中不采取保温, 常规留置腹腔引流管。 手术过 程中监测患者生命体征情况, 静脉液体输入依据开放性补液原则, 术后常规采 用自控硬膜外镇痛, 常规肠外营养, 抗生素预防感染, 一般使用时间不超过 24h, 肛门排气
3、后拔除胃管、腹腔引流管, 导尿管于术后 24d拔除。术后随患者 意愿下床活动, 肛门排气后开始逐渐恢复饮食。 (2) 观察组:应用FTS 理念治疗, 术前行健康宣教, 告知快速康复治疗过程中的注意事项以寻求配合。术前予 200m L规格为 10%的葡萄糖静滴, 麻醉方案、手术方案同对照组。术中采用严格 保温措施, 术前不常规留置尿管, 常规行胃管留置, 术中留置腹腔引流管, 术 中采用低中心静脉压策略, 减少液体入量。 术后抗生素预防感染, 一般使用时间 不超过24h, 术后常规采用自控硬膜外镇痛, 术后即可下床活动, 当日即可少 量饮水, 手术24h后行肠内营养, 48h开始进食, 并在72
4、96h完成向普食转变, 术后7d 比较手术效果。 1.3 观察指标 比较两组术中出血量、住院总费用、术后首次排气时间、住院时间、首次排便时 间情况;比较治疗前后血清 PCT、CRP改善情况, 清晨空腹采集肘静脉血, CRP离 心处理后ELISA方法检测, PCT用酶联荧光分析法, 试剂由芬兰Oiron公司提供, 均同一批次;比较疼痛评分改善情况, VAS评分用 10cm长刻度尺, 患者根据疼痛 程度指出相应数值, 0 代表不疼痛, 10最剧烈。 1.4 统计方法 SPSS19.0统计分析, 各项时间指标、CRP、PCT 等均为计量资料, 用 表 示, 均双侧检验, 统计前行正态分布检测, t
5、检验。P0.05:有统计学意义。 2 结果 2.1 炎症指标情况 治疗后, 患者CRP、PCT、VAS评分水平降低, 差异显著, P0.05;治疗后观察组 CRP、PCT、VAS评分更低, P0.05。详见表 1。 表1 炎症指标情况 下载原表 2.2 手术效果比较 观察组术中出血量、住院总费用更少, 差异显著, P0.05;观察组术后首次排气 时间、住院时间、首次排便时间更短, P0.05, 详见表2。 表2 手术效果比较 下载原表 2.3 并发症比较 观察组肺部感染、进食后腹胀、恶心呕吐、刀口感染等并发症发生率更低, 且并 发症总发生率更低, P0.05。详见表3。 表3 并发症比较 (例
6、, %) 下载原表 3 讨论 穿孔是胃溃疡常见的并发症, 具有发病急且病情重的特点, 以弥漫性腹膜炎为 主要表现。传统开腹术在治疗中发挥着重要作用, 但受禁食、麻醉药物, 术中器 械创伤及术后阿片类镇痛药的应用可引起肠腔脏腑组织损伤, 胃肠激素水平失 衡, 从而影响术后胃肠功能恢复3。 FTS理念旨在围手术期应用及时有效的措施干预以最大程度降低手术应激损伤, 在实施前我们与家属沟通告知该治疗方案的安全性, 并对注意事项进行讲解以 寻求家属配合。 术前代谢准备是 FTS理念中的重要方面, 研究表明术前禁食状态 会引发胰岛素抵抗, 此与胰岛素水平降低关系密切。 胃穿孔属急腹症范畴, 没有 足够的术
7、前肠道准备时机, 因此我们在术前静滴 10%葡萄糖溶液补充能量, 从 而对抗胰岛素抵抗, 从而降低应激反应4。 研究表明, 全身麻醉持续 2h以上可 降低患者核心温度 24, 从而诱发心血管并发症、感染的发生, 因此我们在 手术过程中严格采取保温措施以减少应激反应。 引流管留置时间延长不但可影响 肠道功能恢复, 还可诱发各类导管相关性感染的发生, 因此患者并不常规留置 导尿管。 限制液体入量则可避免肠道水肿加重而影响肠功能恢复, 并可有效预防术后肺部及刀口感染的发生5。为了促进胃肠功能恢复, 手术当天即可下床也 是促进胃肠功能恢复的重要举措。 早期应用肠内营养有利于代谢异常的纠正, 更 好地改
8、善营养状态, 提高机体免疫力, 并能降低炎症介质的释放, 预防肠内菌 群的移位与失衡, 在促进肠功能恢复过程中发挥着重要作用6。 观察组采用FTS理念, 患者出血量、住院总费用更少, 留置尿管时间、术后首次 排气时间、住院时间、首次排便时间短于对照组, 证实了该理念的应用可有效促 进胃肠功能恢复, 减轻家属经济负担。 并发症方面, 观察组各类并发症发生率均 更低。CRP水平的升高是反应组织损伤的非特异性指标, 但单独应用时特异性并 不高。作为急性时相蛋白, PCT主要由机体的甲状腺 C细胞分泌, 各种创伤均可 使其应激性升高。病理状态下, 受到肿瘤坏死因子、细菌内毒素等炎性介质的刺 激, 外周
9、单核细胞、脾脏、肝脏等甲状腺以外的器官中的神经内分泌细胞可产生 PCT, 而此在合并细菌感染患者中表现的更为明显。结果显示, 治疗后观察组 PCT、CRP 均降低更显著, 证实了该治疗方案可有效降低应激反应, 减轻炎症反 应。 我们还对疼痛评分进行观察, 观察组VAS 评分更低, 这可能与手术切口及机 体功能恢复更快相关。 综上, 我们认为FTS理念对于胃溃疡穿孔开腹手术患者而 言具有重要意义, 值得推广。 参考文献 1LI J S.Systemic cognition to connotation of FTSJ.National Med J Chin, 2014, 62 (5) :510-
10、512. 2吴在德, 吴肇汉.外科学M.7 版, 北京:人民卫生出版社, 2008:647. 3谢永铮, 史朝晖, 马万里, 等.胃大部切除术与单纯穿孔修补术治疗胃十二 指肠溃疡穿孔疗效比较J.新乡医学院学报, 2013, 30 (7) :540-542. 4许小平.快速康复外科理念指导下的腹腔镜胆囊切除术围手术期治疗J.中 国医药导引, 2014, 14 (11) :1990-1991. 5张伟红.快速康复外科治疗措施在结直肠癌患者围手术期的效果研究J.中 国实用医药, 2015, 10 (14) :233-234. 6姚红兵, 曾荣城, 文明波, 等.早期肠内营养与延迟肠内营养治疗重症急性 胰腺炎的临床疗效比较J.实用医学杂志, 2014, 8 (14) :2231-2234.
