1、免疫组化 在软组织肿瘤诊断中的应用,周晓军 南京军区南京总医院病理科,引言,肿瘤病理诊断： HE形态 + 免疫组化 电镜、分子病理？ 免疫组化： 新的误诊？ 新的诊断标准（更客观）！,引言:软组织肿瘤诊断的困难性,1.同一组织起源的良恶性肿瘤缺乏明确的鉴别点： 平滑肌瘤平肉， 脂肪瘤高分化脂肪肉瘤，血管内皮瘤血管肉瘤，非典型纤组恶纤组，纤维瘤病分化好的纤维肉瘤.,2.貌似肉瘤的纤维/肌纤维母细胞增生,结节性筋膜炎（普通、皮肤、皮下、肌内、颅内、骨旁、骨膜筋膜炎等） 增生性筋膜炎 增生性肌炎 骨化性肌炎（骨化性脂膜炎、进行性纤维增生性骨化等） 非典型性褥疮性纤维增生（缺血性筋膜炎） 指（趾）纤维
2、骨化性假瘤 手术后结节性梭形细胞增生等。,3. 假肉瘤性炎性或组织细胞/血管内皮瘤样增生,Rosai-Dorfman病； 黄色肉芽肿性肾盂肾炎； 腹膜后黄色肉芽肿； 分支杆菌性梭形细胞假瘤； 乳头性内皮细胞增生； bacillary angiomatosis等,4. 形态酷似恶性的良性肿瘤,横纹肌母细胞瘤； 脂肪母细胞瘤； 放射性纤维瘤病； 非典型性/奇异性纤维组织细胞瘤； 多形性/梭形细胞脂肪瘤 多形性平滑肌瘤； 退变性（ancient) 神经鞘瘤/富于细胞性神经鞘瘤； 神经母细胞性神经鞘膜瘤等。,5.酷似良性病变的肉瘤,细胞分化较好，异型性不明显，极易误为良性。如，脂肪瘤样脂肪肉瘤、上皮样
3、血管内皮肉瘤等。 酷似炎性病变的肉瘤：炎性MFH，炎性脂肪肉瘤，炎性纤维肉瘤等。,引言: 软组织肿瘤诊断的困难性,6.酷似癌、恶黑或淋巴瘤的肉瘤：上皮样肉瘤，上皮样血管内皮细胞瘤，上皮样恶性外周神经鞘膜瘤等。 7.酷似肉瘤的梭形细胞/假血管肉瘤性癌，梭形细胞恶黑，假肉瘤性大细胞间变性淋巴瘤，肉瘤样淋巴瘤等。,肉瘤样癌/梭形细胞癌,酷似纤维肉瘤、巨细胞型MFH、伴胶原化或多形性MFH 常见于乳腺、胰腺、食道、肺、肾、膀胱、喉、口鼻腔、皮肤等 伴随CK反应的部分/完全丢失，vimentin阳性，SMA部分阳性 与上皮过渡，灶性上皮分化，梭形细胞胞浆宽，网状纤维围绕成团细胞,引言: 软组织肿瘤诊断的
4、困难性,8. 光镜下形态类型相似，但组织起源不同，有时鉴别诊断非常困难: 圆细胞型肿瘤; 梭形细胞肿瘤; 多形性肿瘤; 上皮样肿瘤; 黏液性肿瘤; 出血性及血管性肿瘤; 伴有特殊结构的肿瘤.,软组织肿瘤的鉴别诊断,这个病变是肿瘤吗？（反应性病变？） 这个病变是恶性的吗？（良性的？） 这个病变一定是肉瘤吗？（肉瘤样癌？） 这个肉瘤的组织起源是什么？（可能开始就要回答） 确切的病理分类对临床处理有影响吗？,引言,软组织肿瘤来源广，种类繁多，诊断中困难多。 免疫组化的应用十分有帮助。 新型的实用型抗体大量出现；以往使用的抗体反应类型也几乎有了全新的认识。 免疫组化发挥正确的作用，避免由此带来新的误诊
5、。,引言,109例梭形和多形性细胞肿瘤免疫组化回顾性研究： 58诊断意见不一致 仅33平滑肌肉瘤常规切片得到诊断 多形性肉瘤中59诊断正确 Pathology Case Review 2008,13（2）,一、抗体的选择及反应结果的判断,抗体的选择是经验性很强的一项工作，也是免疫组化诊断最重要的一个方面。 要求对HE切片的形态及相关的鉴别诊断有全面、正确的掌握； 要求对可用的相关抗体的免疫反应谱（包括已知的交叉反应）有深入的了解； 只有对所诊断病例HE切片的形态认识正确，选择了恰当的抗体，才能使免疫组化真正达到帮助确诊的目的，而且费用可以降到最少。,一、抗体的选择及反应结果的判断,目前尚无10
6、0%特异地针对某一种肿瘤的抗体！ 同一种抗原常常可在多种肿瘤中表达！ 选择抗体时一般都要根据鉴别诊断的目的选择出一组适当配伍的抗体。 为节省费用，可先采用一线抗体，确定大概范围后再应用二线抗体进一步明确诊断。,不同类型肿瘤最常用的一线抗体,梭形细胞肿瘤 多形性肿瘤 粘液性肿瘤 圆细胞肿瘤 上皮样肿瘤 CK,EMA + + - + + 淋巴细胞标记 - + - + - S-100 + + + + + Desmin,SMA + + - + - CD34 + - - - + CD99 - - - + -,一、抗体的选择及反应结果的判断,如果鉴别诊断目的比较明确，局限在几种病变（肿瘤）内，则可以直接选
7、取有针对性的一组抗体。 为避免非特异反应，选择抗体时要注意到“交叉阳性”的原则。 平滑肌肉瘤VS恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）：要选择平滑肌肉瘤阳性而MPNST阴性的标记（如SMA，desmin等），也要选择MPNST阳性而平滑肌肉瘤阴性的标记（如S100）。,一、抗体的选择及反应结果的判断,选择抗体时要考虑到抗体的敏感性及特异性，敏感性好特异性高的抗体自然要首选。 不少以往常用的抗体由于其特异性不高现在已不再使用了 如溶菌酶、1-抗胰蛋白酶和1-抗糜蛋白酶（被CD68取代）； 肌红蛋白（Myoglobin）非特异染色较强，而敏感性也差（仅有50%的病例阳性）； NSE、波形蛋白（vimen
8、tin）等；,一、抗体的选择及反应结果的判断,S-100，CD34，SMA等也是特异性较差的一些抗体，但敏感性较好，而且与其他合适的抗体配伍，在许多肿瘤的鉴别诊断仍能发挥重要的作用。,一、抗体的选择及反应结果的判断,免疫组化染色最后能否得到正确的结论还主要取决于对染色结果的正确评价。 在评价免疫组化染色切片时首先要根据内对照（阳性及阴性对照）来判定染色是否成功） 只有阳性对照染色阳性、阴性对照又基本阴性的切片其染色结果才能可信，否则要核查染色技术的问题。,一、抗体的选择及反应结果的判断,其次，要分析阳性染色的部位是否正确 许多抗体为胞浆/膜阳性，但也些抗体应为细胞核阳性，如S-100，MyoD
9、1，CycninD1等，应注意识别，若反应类型不符（如S-100仅胞浆着色）则为假阳性。 再者，判断免疫组化染色反应时一定要密切结合HE形态，确定免疫反应阳性的组织或细胞是否为肿瘤或病变的组织/细胞， 不要将间质或反应性的细胞成份误认为肿瘤！,二、常用的软组织肿瘤标记 血管内皮标记,CD31：阳性反应定位于细胞膜。 阳性表达于血管内皮细胞及巨核细胞/血小板，浆细胞也有不同程度的表达。 CD31主要应用于血管肿瘤的诊断，血管肿瘤最特异、最敏感的标记，血管内皮细胞及Kaposi肉瘤100%阳性，血管肉瘤中阳性率达78%。 浆细胞CD31可表达阳性，偶而癌和间皮瘤也可表达CD31阳性。,二、常用的软
10、组织肿瘤标记 血管内皮标记,CD34（单抗QBEnd10）:阳性反应定位于细胞膜和胞浆。 存在于人体造血干细胞，血管内皮、巨核细胞/血小板以及多种组织的间质细胞（间质树突状细胞）也表达阳性。 高度敏感，广泛应用于血管肿瘤的诊断及肿瘤血管生成的研究。,血管内皮标记,CD34还存在于其他许多软组织肿瘤： 皮肤隆突性纤维肉瘤（DFSP,90%）， 孤立性纤维性肿瘤（SFT90%）, 胃肠道间质肿瘤（GIST，8090%）， 梭形细胞和多形性脂肪瘤（90%以上） 粘液性脂肪肉瘤（少数），,外周神经鞘瘤/神经纤维瘤（6090%散在细胞阳性）， 上皮样肉瘤（60%）， 部分血管肌纤维母细胞瘤、乳腺及乳腺型
11、肌纤维母细胞瘤、血管外皮细胞瘤。 鉴于CD34广泛的阳性表达，诊断时要谨慎，应与临床及HE形态密切联系，并要与其他指标结合起来判断。,二、常用的软组织肿瘤标记 血管内皮标记,第八因子相关抗原（FV）： 最早应用于血管内皮的标志，对血管及血管肿瘤较为特异，但在常规石蜡切片上其敏感性远不如CD31、CD34。,二、常用的软组织肿瘤标记 肌源性标记,结蛋白（Desmin）：阳性反应定位于胞浆。 平滑肌和横纹肌细胞及其肿瘤识别最为有用的一个标记，90%以上的横纹肌肉瘤阳性（包括分化很差的横纹肌肉瘤） 偶存在于肌纤维母细胞及富于肌纤维母细胞的肿瘤（如MFH、纤维瘤病等），常呈小灶性。 还可见于少数间皮瘤
12、，PNET，神经母细胞瘤，促纤维增生性小细胞肿瘤，血管瘤样纤维组织细胞瘤，腱鞘滑膜巨细胞肿瘤等。 肌上皮一般不表达结蛋白。,二、常用的软组织肿瘤标记 肌源性标记,肌肉特异性肌动蛋白（MSA,单抗HHF35）：阳性反应位于胞浆。 肌源性特异性及敏感性部较好的一个标记。 表达反应谱与结蛋白相似，但肌上皮及其肿瘤也表达阳性。,肌源性标记,平滑肌肌动蛋白（SMA）：阳性反应定位于胞浆。阳性表达仅限于平滑肌及其肿瘤，横纹肌不表达。 常用来标记肌纤维母细胞（SMA，desmin-），肌纤维母细胞肿瘤及含有肌纤维母细胞的许多瘤样病变和肿瘤都有不同程度的表达，如结节性筋膜炎，纤维瘤病(fibromatosis
13、)，纤维组织细胞瘤，部分胃肠道间质瘤，子宫内膜间质瘤及去分化脂肪肉瘤等 在横纹肌瘤，少数横纹肌肉瘤，梭形细胞癌，肌上皮及其肿瘤，间皮瘤等SMA都可有阳性表达。,肌源性标记,肌调节蛋白（MyoD1）及肌浆蛋白（Myogenin）：都属于肌源性转录因子。阳性反应定位于细胞核。 对于非成熟的及胎儿骨髂肌有高度的特异性，成熟的骨髂肌阴性。 横纹肌肉瘤应常规应用的一个标志，90%以上的横纹肌肉瘤表达阳性，有较高的特异性。,肌源性标记,肌浆蛋白还有助于区别腺泡状横纹肌肉瘤（50%以上瘤细胞阳性）及胚胎性横纹肌肉瘤(25%瘤细胞阳性) 。 偶有报道MyoD1在多形性脂肪肉瘤，腺泡状软组织肉瘤可表达阳性，但肌
14、浆蛋白未见有非横纹肌肿瘤表达的报道。 胞浆表达可见于少部分非横纹肌肿瘤，应视为非特异交叉反应。 有报道再生的骨髂肌（如癌或肉瘤浸润正常肌肉组织）可表达肌浆蛋白，应注意识别。,二、常用的软组织肿瘤标记 神经分化标记,S-100：有单克隆抗体及多克隆抗体，多克隆抗体能与不同的S-100亚型反应，因此敏感性较强。阳性反应定位于细胞核伴或不伴胞浆的阳性，仅仅胞浆的着色应视为非特异的反应。 特异性差，但敏感性强，在许多肿瘤的诊断中能提供很重要的帮助，广泛使用。,神经分化标记,S-100神经系统的支持细胞及其肿瘤（星形细胞、神经鞘瘤，神经纤维瘤，恶性外周神经鞘膜瘤）可表达阳性。 良性肿瘤几乎所有细胞都是阳
15、性，而恶性外周神经鞘膜瘤表达较弱，仅有部分瘤细胞阳性，而且40%80%病例阳性。 在副节瘤及嗅神经母细胞瘤中S-100阳性见于支持细胞。,黑色素瘤、痣细胞、肌上皮肿瘤及富于肌上皮的肿瘤（多形性腺瘤，腺样囊性癌，汗腺肿瘤） 脂肪细胞及其肿瘤、软骨细胞及其肿瘤 指突样树状突细胞及朗格罕细胞及其肿瘤、Rosai-Dorfman病（窦组织细胞） 透明细胞肉瘤、脊索瘤、副脊索瘤、骨化性纤维粘液性肿瘤、平滑肌肉瘤及乳腺、乳腺癌、甲状腺及其肿瘤表达阳性。,神经分化标记,CD57（Leu-7）：阳性定位于胞膜及胞浆。 阳性见于神经纤维及部分良性和恶性外周神经鞘膜瘤、少枝胶质细胞瘤、神经母细胞瘤、神经内分泌肿瘤
16、 NK和NK样T细胞、滤泡中心的T细胞，部分胸腺瘤 前列腺及前列腺癌，部分滑膜肉瘤，平滑肌肉瘤等。 CD57主要与其他抗体（如S-100等）配伍进一步确定恶性外周神经鞘膜瘤，少枝胶质细胞瘤等。,神经分化标记,NeuN：可溶性核蛋白，石蜡包埋组织中特异的和有价值的神经分化标志物；主要定位于细胞核，但也可表达于细胞质 巢蛋白（nestin）：是一种中间丝蛋白，表达于中枢和周围神经系统的原始神经上皮细胞，也可表达于内皮细胞和血管周细胞,中枢神经细胞瘤,上皮性标记,软组织肿瘤诊断时常用的上皮性标记为广谱细胞角蛋白（Ckpan）和上皮膜抗原（EMA）。 主要的用途是排除肉瘤样癌等上皮性肿瘤，还用于滑膜肉
17、瘤、上皮样肉瘤，间皮瘤，肌上皮肿瘤等软组织的诊断。 双相型滑膜肉瘤几乎总是表达CK间或EMA，而单相型滑膜肉瘤大约75%90%表达CK间或EMA。 上皮样肉瘤，间皮瘤，肌上皮瘤等多表达CK间或EMA，但每例阳性表达的强度及范围可有很大的差异。,上皮性标记,上皮性标记还可见于部分平滑肌肿瘤、横纹肌肉瘤、PNET、血管肿瘤等许多肿瘤。 腹膜后神经鞘瘤表达CK（62），上皮样血管内皮细胞瘤可有25%30%的病例表达CK，血管肉瘤中有1/3的病例表达CK，尤其是上皮样类型，与癌鉴别时要小心！ 另一方面不少肉瘤样癌可能缺乏上皮性表达，要注意结合临床及HE形态，并要多取材，多切片，防止免疫组化误导。,黑色
18、素细胞标记,抗黑色素抗体（HMB45）：阳性定位于胞浆，呈颗粒状。 胎儿及新生儿黑色素细胞和交界痣表达阳性，大多数黑色素瘤（7585%）表达阳性，但敏感性不如S-100(90%以上黑色素瘤阳性)，而且梭形细胞黑色素瘤常常阴性！ 证实血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞肿瘤等血管周细胞肿瘤和软组织透明细胞肉瘤。,黑色素细胞标记,黑色素A（Melan-A）：胞浆阳性，颗粒状。正常存在于黑色素细胞、肾上腺皮质及性索（间质细胞、粒层细胞）。 与HMB45不同，黑色素A可表达于成熟的黑色素细胞及色素痣，约6585%的黑色素瘤阳性，梭形细胞黑色素瘤50%可阳性。 阳性表达还见于肾上腺皮质肿瘤，Leydig细胞肿瘤
19、，支持间质细胞肿瘤，粒层细胞肿瘤（阳性较弱），透明细胞肉瘤及血管周细胞肿瘤。,S-100,Melan-A,HMB45,二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记,CD117（CKit）：阳性定位于细胞膜。正常存在于肥大细胞、黑色素细胞，生殖细胞，各种造血细胞，胃肠道Cajal的间质细胞。 85%100%的GIST阳性，只有CD117阳性病例才可有效应用新的分子靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼（格列卫）。 CD117还可用来标记肥大细胞增生性疾病及精原细胞瘤，部分黑色素瘤、透明细胞肉瘤、血管肉瘤、PNET及少数韧带样纤维性肿瘤亦可表达CD117。,二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记,CD99：阳性定位于细胞膜
20、。人体几乎所有组织都可产生，但表达主要见于幼稚的T淋巴细胞（胸腺细胞）、胰岛部分细胞，颗粒及支持细胞，内皮细胞，腺垂体，室管膜及少数上皮细胞。,二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记,CD99原来认为是Ewing肉瘤/PNET较特异的一个指标（90%病例阳性），但近年来发现CD99还可在其他许多肿瘤中表达，如滑膜肉瘤（75%阳性），间叶性软骨肉瘤（50%阳性）、未分化横纹肌肉瘤（20%25%阳性）、淋巴母细胞性淋巴瘤（90%阳性）、,胸腺瘤、颗粒细胞及支持细胞肿瘤、孤立性纤维性肿瘤、小细胞性骨肉瘤、腹腔内促纤维增生性圆细胞肿瘤、神经母细胞瘤、血管外皮细胞瘤、神经内分泌癌、脑膜瘤、间皮瘤、平滑肌肉瘤
21、、恶性纤维组织细胞瘤等。,二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记,CD68（单抗KP1及PGM1）：单抗PGM1特异性优于KP1，胞浆着色，呈颗粒状。 组织细胞/单核细胞及其肿瘤的一个良好标记。 CD68不应视为纤维组织细胞来源肿瘤的特异性标记，事实上这一类肿瘤CD68可以阴性或仅有少数细胞阳性。 CD68阳性见于一些非组织细胞组织及肿瘤，如肾小管，颗粒细胞肿瘤、恶性黑色素瘤、部分恶性纤维组织细胞瘤及一些富含溶酶体的癌。,二、常用的软组织肿瘤标记 其他标记,D2-40：阳性定位于胞浆。 淋巴管、间皮、软骨及部分基底细胞、肌上皮、肌纤维母细胞 识别淋巴管转移、间皮与腺癌鉴别、软骨来源肿瘤 Ki-67
22、（SP6/K2）：增值指数，优于PCNA。可特异表达脂肪细胞（胞浆）,三、免疫组化在部分疑难软组织肿瘤鉴别诊断中的作用,孤立性纤维性肿瘤 好发于胸膜，全身许多部位都可发生。90%的病例属良性，但有时可能误诊为梭形细胞肉瘤。 CD34表达为弥漫阳性（9090%病例），CD99（70%的病例）、2035%的病例表达EMA、BCL2、SMA，少数病例可有灶性的S100、CK间或desmin的表达。 胸膜外的SFT在HE形态及免疫组化表达上与血管外皮细胞瘤及巨细胞血管纤维瘤有相似之处。,CD34,肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤,软组织肌上皮瘤少见，常常会误诊为癌或梭形细胞间叶肿瘤。 表达CK、S100(9
23、5%以上)，Calponin、SMA、GFAP、EMA等也有不同程度的表达，但阳性率不如S100。 骨外粘液性软骨肉瘤（脊索样肉瘤）HE形态有时与这一组肌上皮肿瘤相似，少数肿瘤也可表达S100，CK及EMA(灶性表达) 。,CK,S-100,腱鞘滑膜巨细胞瘤（孤立型/弥漫型）,含有大量的单核细胞有时可能误诊为恶性的小圆细胞肿瘤尤其是弥漫型腱鞘滑膜巨细胞瘤。 单核细胞CD68强阳性，部分表达MSA（HHF35），desmin（3050%病例)。,CD68,血管球瘤,发生于典型部位、具典型形态的血管球瘤一般不难诊断，但发生于不典型部位或形态不典型及恶性的血管球瘤诊断有时会发生困难，可能误诊为血管外
24、皮细胞瘤及一些圆细胞恶性肿瘤。 几乎所有的血管球瘤都表达SMA，细胞周有大量的型胶原沉积，H-caldesmon也阳性，desmin一般为阴性，个别报道为阳性，CD34，CK及S100通常都阴性。,SMA,血管平滑肌脂肪瘤,最常见于肾脏，肾外可发生于肝脏、鼻腔、口腔、心脏、结肠、脾、皮肤等。发生于肾外或形态不典型尤其富于上皮样平滑肌时可能误诊为癌或肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等）。 肿瘤中平滑肌细胞表达SMA、desmin，HMB45，但CK，EMA阴性。,HMB45,隆突性皮肤纤维肉瘤,低度恶性肿瘤。虽然典型的病例不难诊断，但形态不典型或取材局限的病例诊断时常常要与良性的皮肤纤维组织细胞瘤、神
25、经纤维瘤及恶性的纤维肉瘤、恶纤组等肿瘤鉴别。 免疫组化染色最有价值的标记是CD34，几乎所有的肿瘤中相当一部分瘤细胞都表达CD34阳性。,CD34,（七）滑膜肉瘤,分化较差及单相性纤维型滑膜肉瘤常常要借助于免疫组化。 90%的滑膜肉瘤表达CK，70%的单相性滑膜肉瘤中CK表达阳性，可单个细胞或灶性表达，50%分化差的滑膜肉瘤中可表达CK阳性；EMA敏感性更强，91%滑膜肉膜都有阳性表达。 新近报道SYT阳性（85 %） （Mod Path 2007） ，但其他肿瘤阳性表达也不少见 CK7+EMA为一线抗体（100特异性；52敏感性）; Bcl-2CD56为二线,滑膜肉瘤,部分表达S100（单相
26、性纤维型滑膜肉瘤2740%；差分化滑膜肉瘤1063%）。50100%的滑膜肉瘤可表达CD99；因此对于分化较差的滑膜肉瘤要注意与PNET鉴别。CD34极少表达（5%）。 对于少见部位发生的HE形态及免疫组化结果都不典型的滑膜肉瘤须进一步做RTPCR或FISH证实。,透明细胞肉瘤,免疫组化表型与恶黑相同：所有的病例都表现弥漫的S100阳性，80%病例表达HMB45及MelamA, HMB45表达常常比S100更强，更弥漫。部分病例还可不同程度地表达NSE、突触素（Syn）、CD57及CK、actin。,（九）恶性外周神经鞘膜瘤（MPNST）,MPNST可多向分化，组织形态复杂多变，缺乏特征。要与
27、各类梭形细胞肿瘤鉴别，上皮样及伴腺样分化的MPNST还要与恶黑、癌等鉴别。 5080%S100阳性（局灶性，局限于少数细胞），上皮样MPNST弥漫强阳性。Nestin78阳性，特异性96。首选S-100+Nestin (特异性100） EMA及CD34可以表达，尤其上皮样MPNST及神经束膜瘤表达EMA 实际工作中常常根据需要将S100与其他有关的抗体（如CK，HMB45等）联合应用。 蝾螈瘤瘤细胞desmin及MyoD1阳性。,（十）Ewing肉瘤/PNET,表达CD99，但CD99还可见于其他许多小圆细胞肿瘤。Fli-1特异性好于CD99，但仅有70%病例阳性。 许多Ewing肉瘤/PNE
28、T还表达几种神经标志，如S100，突触素等；1020%病例表达CK。可选择其他有关的标记（如淋巴标记、肌源性标记等）联合应用。,（十一）促纤维增生性小圆细胞肿瘤,常见于青少年及儿童，主要发生于腹腔。 90%病例表达CK，EMA和desmin；80%病例表达NSE，CK20及CK5/6阴性；1026%的病例表达突触素，嗜铬素A，S100，神经微丝（NF）蛋白、CD99；肌浆蛋白及SMA阴性（促纤维增生的间质可强阳性）。,（十二）恶性血管源性肿瘤,可有梭形细胞、上皮样细胞、分化差的血管肉瘤等多种类型，易于造成误诊。 免疫组化对确诊有很大的帮助，其中最常用的标记是CD34、CD31。 部分(38%)
29、上皮样血管肿瘤可呈CK阳性！,the absence of complete specificity of any of the endothelial markers for EHE, or of keratin cocktail for carcinoma, suggests that these markers are best used in combination. (Arch Pathol Lab Med. 2009;133:967972),（十三）平滑肌肉瘤,分化差的平滑肌肉瘤要借助免疫组化来鉴别。 SMA最敏感但不特异，含有肌纤维母细胞的梭形和多形性肿瘤都可表达。 Desmin
30、特异但敏感性较低，仅5070%平滑肌肉瘤表达阳性，肌纤维母细胞瘤病变也可有灶性的表达。 H-caldesmon优于SMA和desmin? 平滑肌肉瘤有时出现CK及EMA的表达，应引起警惕。,（十四）横纹肌肉瘤,90%以上的横纹肌肉瘤表达desmin及肌调节蛋白/肌浆蛋白。 腺泡型横纹肌肉瘤一般50%以上的瘤细胞都表达肌调节蛋白/肌浆蛋白。 SMA通常不表达或仅有个别细胞阳性，Hcaldesmon一般为阴性。据报道少数病例可表达S100及CK。,（十五）纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤或病变,纤维母细胞及纤维组织细胞性肿瘤（纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等）都不显示特殊的免疫组化表型 组织细胞标记（如
31、CD68，溶菌酶等），波形蛋白，肌源性标志及偶而个别细胞的上皮标志的表达对诊断及分型的判断都不具特异性。 根据形态，适当地选择一组免疫组化标志，可以排除其他相似的肉瘤及非间叶性恶性肿瘤。,（十五）纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤或病变,不少肿瘤或瘤样病变含有较多的肌纤维母细胞（如结节性筋膜炎、增生性肌炎、纤维瘤病、婴儿性肌纤维瘤病、乳腺型肌纤维母细胞瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤等），免疫组化染色通常显示SMA阳性，偶而desmin阳性。 瘤样病变的诊断主要依赖临床信息及常规病理检查，但有些肌纤维母细胞肿瘤具有一定特征性的免疫表型，免疫组化能提供一些帮助。,部分肌纤维母细胞肿瘤的免疫表型,SMA CD3
32、4 desmin ALK1 CK 婴儿性肌纤维瘤病 + - - - 淋巴结栅栏状肌纤维母细胞瘤 + - - - - 乳腺型肌纤维母细胞瘤 + + + - - 炎性肌纤维母细胞肿瘤 + - ,50,到上世纪80年代中期， MFH 是最常见的肉瘤，占软组织肉瘤的 3040% 。 Fletcher (1992): 159 例以往诊断为多形性MFH中 61% 为多形性特殊类型的肉瘤(如平肉，横肉，多形性或去分化脂肉 ) 12.6% 其实是非间叶恶性肿瘤 (癌，恶黑，淋巴瘤) 42 cases (13%) 无特殊分化,近年的基因分析研究表明MFH缺乏明确的表型 粘液性MFH= myxofibrosarc
33、oma 高级别的巨细胞型MFH =giant cell-rich extraskeletal osteosarcomas / giant cell tumours of soft tissue 目前人们广泛认为腹膜后的MFH样的恶性间叶肿瘤实际上可能是去分化的脂肉Demonstration of MDM2 and/or CDK4 amplification by immunohistochemistry, FISH or quantitative PCR favours the diagnosis of dedifferentiated liposarcoma.,(十六)假肉瘤性恶性肿瘤,要常
34、常警惕一些酷似肉瘤的非间叶肿瘤，如肉瘤样癌，恶性黑色素瘤，淋巴瘤等; 位于皮肤、粘膜、淋巴结邻近区域及肾脏、甲状腺、肺、乳腺等器官的肿瘤； 对于以往有非间叶肿瘤病史的病例，要格外警惕。,(十六)假肉瘤性恶性肿瘤,广泛取材，寻找特征性的病变 免疫组化对于排除这一类肿瘤十分有用，如CK，EMA，S100，HMB45，淋巴细胞各种标记等。 若取材有限，某些肉瘤样癌上皮性标志阴性，而有些肉瘤可显示上皮标记阳性。,(十六)假肉瘤性恶性肿瘤,免疫组化无法区分肉瘤样癌与滑膜肉瘤尤其发生于肺和肾脏时。 上皮样肉瘤、上皮样血管内皮细胞瘤都可表达上皮性标记，因此与癌鉴别时有一定困难，但CD34在上皮样肉瘤及血管内
35、皮细胞瘤都表达阳性，而癌未见有CD34阳性的报道。 梭形细胞恶黑酷似梭形细胞肉瘤，而且HMB45及Melan-A常常阴性，应选择S100进行区别。,(十八)假肉瘤性恶性肿瘤,CD45RB（LCA）虽然是识别淋巴瘤最常用的标志，但有些淋巴瘤（浆细胞瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等）也可表现CD45RB（LCA）阴性 ； 有时间变性大细胞淋巴瘤可呈多形性或梭形，更可能误诊为肉瘤； 淋巴母细胞性淋巴瘤呈CD99，可能误诊为PNET，应进一步选用其他合适的抗体排除。,左手？ 右手？,肯定的阳性结果也不一定都是真实的！ 不要轻易地让免疫表型假象迷惑甚至 动摇常规病理诊断！,金标准临床常规形态！ 免疫组化等！,不可不信！不能迷信！,谢 谢！,
