1、低血容量性休克复苏指南（2007）,南京市第二医院ICU 张峰,概述,各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,概述,最常见原因：创伤失血 创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的1040 推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害。（E级）,病因,显性丢失：循环容量丢失至体外，如创伤、大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等引起的急性大失血。也可由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。 非显性丢失：循环容量丢失到循环系统之外，主要为血管外渗出或容量进入体腔。,诊断,传统的诊断主要依据病史、体征： 精神状
2、态改变、皮肤湿冷 收缩压下降（100次/分 CVP5mmHg或PAWP8mmHg。,诊断,氧代谢与组织灌注指标对早期诊断有更重要的参考价值。 SV、CO、DO2、VO2、PgCO2、SvO2具有一定程度的临床意义。,诊断,推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量性休克的早期诊断有一定的局限性。（C级） 推荐意见3：低血容量性休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测。（E级）,病理生理,有效循环血容量急剧减少,组织低灌注,无氧代谢增加,乳酸性酸中毒,再灌注损伤,内毒素易位,MODS,病理生理,低血容量兴奋交感神经-肾上腺轴，儿茶酚胺类激素释放增加，引起心肌收缩力增强，心率增快，心排血量增加。 低血
3、容量兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮分泌增加，加强肾小管对钠水的重吸收，减少尿液，保存体液。,病理生理,代偿机制的潜在风险： 血压下降表现相对迟钝，易贻误救治 牺牲其他脏器血供：肾脏缺血引起急性肾功能损害，胃肠道黏膜缺血诱发细菌、毒素易位。,病理生理,推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。,组织氧输送与氧消耗,低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心排出量下降，因而DO2下降。 通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。 推荐意见5：低血容量性休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。（C级）,一般临床监测,包括皮温与色泽、心率、血
4、压、尿量和精神状态等。 早期难以有明显变化。 未控制出血的休克“允许性低血压” MAP维持在6080mmHg比较恰当。 尿量反映肾灌注，0.5ml/kg/h时应继续液体复苏 中心体温34，可导致严重的凝血功能障碍,有创血流动力学监测,MAP：持续低血压时IBP较为可靠 CVP和PAWP：监测前负荷容量状态、指导补液 CO和SV：有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。,有创血流动力学监测,推荐意见6：低血容量性休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。（E级） 推荐意见7：对于持续低血压的病人，应采用有创动脉血压监测。（E级）,氧代谢监测,脉搏氧饱和度：主要反应氧合状态。 动脉
5、血气分析：碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。 DO2、 SvO2：评估早期复苏效果的良好指标。 动脉血乳酸：反映组织缺氧的高度敏感的指标之一。 Phi和PgCO2：反映肠道组织的血液灌注情况和病理损害。,氧代谢监测,推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。（C级）,实验室监测,血常规：HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。 电解质、肾功能 凝血功能：包括PLT、PT、APTT、INR、D-2聚体。,治疗病因治疗,推荐意见9：积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施。（D级） 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进
6、行手术或介入止血。（D级） 推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。（D级）,治疗液体复苏,晶体液：常用的为生理盐水（等渗）和乳酸林格液（电解质接近生理）。 高张盐溶液：高渗盐右旋糖酐、高渗盐、11.2%乳酸钠。通过使细胞内水进入循环而扩充容量。有研究表明，在出血情况下，应用HSD、HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。,治疗液体复苏,胶体液 羟乙基淀粉（HES）：最常用6的HES。输注1L能够使循环容量增加7001000ml。对肾功能及凝血系统有影响。 白蛋白：构成正常人体血浆胶体渗透压的75%80%。 其他如明胶
7、、右旋糖酐等。 推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题。（C级）,治疗液体复苏,复苏时液体的选择 胶体液与晶体液的主要区别在于胶体液有一定的胶体渗透压，在体内分布也明显不同。 推荐意见13：目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。（C级）,治疗液体复苏,复苏液体的输注 推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级） 容量负荷试验：目的在于分析与判断输液时的容量负荷与心血管反应的状态。包括：液体的选择，输液速度的选择，时机和目标的选择和安全性限制。,治疗液体复苏,补液试验：取等渗盐水250ml
8、，于510min内经静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高35cmH2O，则提示心功能不全。,治疗输血,浓缩红细胞：推荐意见15：Hb70g/L时应考虑输血。(C级) 对于有活动性出血病人、老年人及有心肌梗死风险者，Hb保持在较高水平更为合理。 无活动性出血，每输注1U的红细胞，Hb升高约10g/L，HCT升高约3%。,治疗输血,血小板：PLT50109/L，或确定血小板功能低下，可考虑输注。 新鲜冰冻血浆：含有纤维蛋白原和凝血因子。 冷沉淀：内含凝血因子、纤维蛋白原等。 对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。 推荐意见16：
9、大量失血时应注意凝血因子的补充。（C级）,治疗血管活性药与正性肌力药,推荐意见17：在积极进行容量复苏情况下，对于存在持续性低血压的低血容量性休克病人，可选择使用血管活性药物。（E级） 多巴胺：作用于血管多巴胺受体、心脏1受体和血管a受体。13ug/kg/min使血管扩张增加尿量。210ug/kg/min增加心排出量，增加心肌氧耗。 10ug/kg/min以血管a受体兴奋为主，收缩血管。,治疗血管活性药与正性肌力药,多巴酚丁胺：作为受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。 去甲肾上腺素、肾上腺素和去氧肾上腺素：仅用于难治性休克，通过增加外周阻力来提高血压。,治疗酸中毒,低血
10、容量性休克血乳酸水平2448h恢复正常者，死亡率为25%，48h未恢复正常者死亡率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关。 推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠。（D级） 失血性休克治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或PH7.20。,治疗肠黏膜屏障功能的保护,胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。 保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量性休克治疗和研究工作重要内容。,治疗体温控制,低体温增加创伤病人严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。 推荐意见19：严重低血容量性休克伴低体温的病人应及时复温
11、，维持体温正常。 （D级） 合并颅脑损伤的病人控制性降温有一定的积极效果。,复苏终点与预后评估指标,临床指标：神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加。 推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量性休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标。（D级）,复苏终点与预后评估指标,氧输送与氧消耗：心脏指数4.5L/min/m2氧输送600ml/min/m2氧消耗170ml/min/m2 SvO2：缺乏研究证据。 血乳酸：持续高乳酸水平（4mmol/L）提示预后不佳；复苏的第一个24小时血乳酸浓度恢复正常（2mmol/L）极为关键。,复苏终点与预后评估指标,推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时
12、间和血乳酸清除率与低血容量性休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。 碱缺失：轻度（-2-5mmol/L）；中度（-5-15mmol/L）；重度（ -15mmol/L ） 推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测。（B级） PHi、PgCO2,未控制出血的失血性休克复苏,控制性液体复苏（延迟复苏）：在活动性出血控制前给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。,未控制出血的失血性休克复苏,推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血，出血控制后再进行积极容量复苏。（D级） 推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。（E级）,Thank you!,
