1、伤寒和副伤寒 Typhoid Fever and Paratyphoid Fever,南方医院传染病学教研室 文维群,概 述,由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病（1600万/年，400例/年） 基本病理变化是小肠淋巴组织增生及坏死 临床特征：持续发热、相对缓脉、神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少 少数病例可并发肠出血或肠穿孔,病 原 学,伤寒杆菌(Salmonella typhi)沙门氏菌属的D群，G-杆菌，有鞭毛，无荚膜 菌体抗原“O”，鞭毛抗原“H”，部分菌株含有体表毒力抗原“Vi” 测定“O”及“H”抗体-辅助诊断，“Vi”抗体-慢性带菌者调查 光、热、干燥及一般消毒剂敏感，但自然
2、环境中抵抗力强,病原学,流行病学,传染源：病人和带菌者 传播途径：粪-口传播，水、食物、餐具、苍蝇及日常接触 人群易感性：普遍易感，病后持久免疫力 卫生条件较差的地区尤为多见 儿童、青壮年多见,发病机制,发病机理,病变部位：小肠，回肠末段 伤寒菌第一次接触小肠粘膜 第一次菌血症,不出现临床症状及体征,发病机理,第二次菌血症（肝、胆、脾） 内源性致热源、内毒素 伤寒菌第二次接触小肠粘膜 伤寒菌残留在胆囊内,伤寒发生,带菌,病理改变,全身单核-巨噬细胞系统增生性反应，以回肠下段的淋巴组织病变最显著。 为第一周：淋巴结髓样肿胀 第二周：肿胀的淋巴结发生坏死 第三周：坏死组织脱落形成溃疡 第四周：溃疡
3、逐渐愈合，不留疤痕 肝、脾内也可见灶性坏死 儿童淋巴组织发育不全，少见溃疡,伤寒自然病程分期,初期：病程第1周/体温阶梯上升 极期：病程2-3周/中毒/并发症 缓解期：病程3-4周/体温下降 恢复期：病程第5周,临床表现,1、发热、持续高热稽留高热，持续1014天 2、全身中毒症状重,伤寒的中毒症状,神经系统：以抑郁为主 。伤寒面容、脑病 循环系统：相对缓脉、心肌炎 巨噬系统：肝脾肿大、中毒性肝炎 消化系统：腹胀、便秘、右下腹压痛 呼吸系统：支气管肺炎 皮肤：病程710天，胸腹部出现玫瑰疹，,伤寒的临床分型,典型伤寒：临床表现如前述 不典型伤寒1、轻型：热程短，中毒症状轻，13W恢复，起病早期
4、接受抗菌素治疗2、顿挫型：初期病情重，但恢复快，多见儿童及有部分免疫力的成人,3、迁延型：机体免疫力低，发热 持久，肝脾肿大显著4、逍遥型：病情轻微，常因突发肠出血或肠穿孔而被发现5、暴发型：起病急剧，中毒症状，休克、中毒性肝炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎,特殊人群-小儿伤寒,以轻型和顿挫型较多见。不规则发热，相对缓脉、玫瑰疹少见 肠外并发症多（肺炎、心肌炎、肝炎、脑病），肠出血及肠穿孔少见,病死率低。 WBC一般不减少，但嗜酸细胞明显减少,特殊人群老年伤寒,神经系统表现明显 发热程度不高 病程迁延 支气管肺炎和心肌炎,并发症,肠出血 肠穿孔 伤寒肝炎 心肌炎 支气管肺炎,肾炎 溶血-尿毒综合征
5、 其它：胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、心内膜炎、脑膜炎、脑炎等,伤寒病程的特殊情形,复发：体温正常后的再次发作，血培养阳性； 细菌未彻底清除，抗感染不彻底 再燃：体温尚未正常，再次发作；仍存在菌血症,实验室检查,WBC5109 /L 嗜酸性粒细胞减少/消失 血培养（12W）、骨髓培养（阳性持续时间长） 肥达氏反应（34W）：O 1:80，H 1:160,诊断,1、临床表现：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹 2、WBC不高、嗜酸细胞减少,诊断,3、细菌培养阳性 4、肥达反应阳性 5、流行病学资料,鉴别诊断 上呼吸道感染 疟疾 钩端螺旋体病 流行性斑疹伤寒 粟粒性结核病 革兰阴性杆
6、菌败血症 恶性组织细胞病,治 疗,胃肠道隔离，卧床休息 饮食：易消化、无渣、产气少流质或半流质。根据病程调整 一般对症治疗：高热；便秘（禁用泻药）；腹泻；腹胀（禁用新斯的明） 毒血症状严重，抗菌同时加用激素,病原治疗,喹诺酮类药物：氧氟沙星、环丙沙星等 氯霉素：敏感地区仍为首选 三代头孢：头孢曲松等 硫酸丁胺卡那霉素 复方新诺明和氨苄青霉素,疗效判断,恢复开始：头孢三代，2天 喹诺酮类，3天 热退时间：头孢三代，5天 喹诺酮类，6天 应治疗至粪便培养2次阴性,临床治疗标准,总疗程：体温正常后7-14天 痊愈标准：热退，并发症恢复，嗜酸细胞计数正常,预 防,控制传染源 切断传播途径：饮食卫生 疫
7、苗的研究 1896年 菌体疫苗 70年 Ty21a减毒活疫苗 Vi多糖疫苗,副伤寒,包括副伤寒甲、乙、丙 其流行病学、发病机制、病理改变、临床表现、诊断与治疗均与伤寒相同 副伤寒甲、乙病情较伤寒轻、病程较伤寒短，并发肠出血及肠穿孔亦较少，但复发较伤寒常见 副伤寒丙尚表现为急性胃肠炎型、败血症型，后者可发展为脓毒败血病。,小结 由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病 基本病理变化是小肠淋巴组织增生及坏死 临床特征：持续发热、相对缓脉、神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少 少数病例可并发肠出血或肠穿孔,实验室检查： WBC5109 /L 嗜酸性粒细胞减少/消失 血培养（12W）、骨髓培养（阳性持续时间长） 肥达氏反应（34W）：O 1:80，H 1:160,病原治疗： 喹诺酮类药物 氯霉素 三代头孢 复方新诺明和氨苄青霉素,复习思考题： 1.伤寒的临床表现与病理改变有何相关性？ 2.肥达反应的结果如何判断？ 3.什么是伤寒的复发与再燃？,有一患者，突发腹痛、腹泻、暗红色血便1天入院，伴头晕、心悸。自诉3周前曾患“感冒”，未予处理。查体见体温正常，脉细弱，面色稍苍白；心肺未见异常；腹平软，肝脾轻度肿大，质软，右下腹轻压痛。急查血常规白细胞正常，中性粒细胞稍偏低，嗜酸粒细胞消失，红细胞减少，粪潜血。,
