1、羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,内 容,定义 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 处理（management) 预防 (prevention),一、定义 (definition),在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 发病率：1：50001：8000 产妇死亡率：70%80%,二、原因 (etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉
2、窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮,好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,三、病理生理Pathophysiology,羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质
3、,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,四、
4、临床表现 (Clinical manifestation),发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭和过敏休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭；DIC引起失血性休克；变态反应引起的过敏性休克症状：呛咳、呼吸困难、紫绀 体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血
5、 针眼出血 消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿尿毒症,五、诊断 (diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损4.DIC检查：5.尸检：,六、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧
6、。 2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20mliv（2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次（3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip以0.3mg/min滴数为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS500ml iv/drip2.地塞米松 20mg25%GS 2
7、0ml iv20mg5%10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500mliv/drip,2030滴/min,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,（四）防治DIC,抗
8、凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,（五）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min）2.速尿 2040mg25%G
9、S 20ml iv,呼吸支持，面罩正压给氧，必要时气管插管麻师配合,羊水栓塞抢救流程,化验凝血功能,DIC处理： 肝素：尽早使用12.5mg-25mg加入100ml生理盐水中1小时滴完 补充凝血因子：纤维蛋白原4-6g、血小板、血浆,去除病因,开放静脉，抗过敏：地塞米松20mg入壶,抗休克： 补充血容量、扩容、升压：多巴胺20-40mg用葡萄糖静滴,出血性休克,解除肺动脉高压：罂粟碱：30-60mg入壶；氨茶碱：250mg+5%葡萄糖100ml静滴 阿托品：1-2mg入壶,控制心衰：西地兰：0.2mg+50%葡萄糖静推；速尿：20-40mg入壶,预防肾衰,纠正酸中毒,第一产程：待病情好转行剖宫
10、产；第二产程：及时助产,无法控制的出血行子宫切除，术后放置引流管,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,（七）产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。 宫口开全，先露棘下应助产。 难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,七、预防 (prevention),宫缩间歇时人工破膜 宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩,小结：,定义 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 处理（management) 预防 (prevention),重点：,病理生理变化 临床表现 诊断以及处理,
