1、疑难危重病人查房记录时间：2017 年*月*日 地点：会议室 科室：终合病房查房内容：慢性胃炎 主持;* 报告人：*参加人员；一、 病例分析床号：01 床 姓名：* 性别：男 年龄：55 岁 住院号 104835中医诊断：胃脘痛，痞证西医诊断为 1、幽门管溃疡 2、慢性糜烂性胃炎 3、Barrett 食管 4、慢性支气管炎现病史：患者近半月余来无明显诱因逐渐开始出现上腹部胀痛、反酸，间断发作，无放射痛，无呕吐、腹泻，无发热、恶寒，院外自行口服药物治疗（具体不详） ，效果欠佳。为求进一步诊治，今来我院门诊就诊，检查后以“慢性胃炎“收入院。起病以来，精神、睡眠尚可，饮食欠佳，二便可，体力、体重无明
2、显变化。既往史：有慢性支气管炎病史，血糖偏高史一月余，否认高血压病、心脏病、传染病等病史。二、体格检查：患者: T36.0，BP127/74mmHg，P81bpm，R21bpm，神清，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率 81 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹部压之不适，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。三、病情介绍患者于 2017.03.21 步行入住我科。入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，监测血压一天一次等对症支持治疗。灸法治疗，取穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞，每穴灸 10 分钟如果恶心呕吐，加灸天枢 10 分钟如果有嗳气口干口苦，加灸太冲，梁门，丘墟，
3、阳陵泉各 10 分钟如果四肢寒冷，乏力，大便溏薄，加灸关元 10 分钟。四、病因病机患者因“半月余来无明显诱因逐渐开始出现上腹部胀痛、反酸，间断发作，无放射痛，无呕吐、腹泻，无发热、恶寒”入院，院外自行口服药物治疗（具体不详） ，效果欠佳，舌质淡红，胎薄白或白厚，脉弦 。四诊合参，属祖国医学“胃脘痛，痞证”范畴。中医辨病为：“胃脘痛” 。患者胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，疲乏无力，舌质淡，舌苔黄腻，脉滑，本病病位在脾胃，证属脾胃湿热，属实证。五.治疗原则1戒烟酒2. 停用某些药物或食物 如浓茶、咖啡 、烈酒、辛辣食物、非甾体类抗炎药物3.
4、舒畅情志，减轻生活及工作压力4. 根除幽门螺杆菌 4.预防并发症 六、护理问题 1.疼痛：上腹痛 （与胃粘膜炎性病变有关）2.营养失调：低于机体需要量（与畏食、消化吸收有关）3.焦虑：与担心预后有关七、中医护理措施及临证护理1.疼痛：上腹痛 （与胃粘膜炎性病变有关）休息与活动：适当锻炼，避免过度劳累腹痛护理：针灸、热敷、药物止痛等用药护理 清除幽门螺杆菌感染治疗时，注意观察药物疗效及不良反应。 抗菌药物 有无过敏史，胃肠反应餐后服用。 抑酸药物一般在睡前空腹服用效果最好，PPI 类用药可晨起空腹服用，夜间症状较重者选择在睡前服用。 胶体铋剂，因 CBS 在酸性环境中方起作用，故宜在餐前半小时服
5、用，服CBS 可使牙齿、舌变黑，部分病人服用后出现便秘和粪便变黑。 2. 营养失调：低于机体需要量（与畏食、消化吸收有关）饮食治疗的原则：定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽。避免摄入过分粗、冷、热、咸、甜、辛辣食物和饮料，戒除烟酒。制定饮食计划：增加食物的色、香、味刺激食欲，胃酸低者进熟食，多食刺激胃酸分泌食品，若高胃酸者避免进酸性及多脂食物。营养状况评估：定期测量体重，检测有关营养指标的变化，如血红蛋白、血清清蛋白等。3. 焦虑：与担心预后有关新入院病人，由于环境陌生，心情多显紧张，担心自己的病，对治疗有恐惧感。护理人员应主动介绍有关情况，帮助解决其疑虑和困难。危重病人，病情急、痛苦大，而产生悲观
6、和忧伤情志护理，尤须耐心安慰和开导。使其积极配合治疗。慢性病或生活失去自理的病人，精神上压力大。护理人员要主动热情地做好生活护理，讲解疾病治疗的难易和规律。对易发怒生气的病人，更应耐心，注意态度和语气，待其情绪安定后再慢慢进行劝导和安慰。八、健康指导1.脾胃湿热多因饮食不节伤及脾胃，脾虚则湿蕴，蕴久化热，主要应健脾和胃、清热利湿。2.日常饮食禁忌：不可食生冷、油腻、烧烤之品，酒助湿热要禁饮，花椒、辣椒、葱、姜、蒜是热性食物，尽量少食，鸡蛋、牛奶也生湿，少吃。不易饮浓茶，浓茶对脾胃伤害很大 。3.另外比较好的食物：醪糟：健脾、利湿；海带：泄热、利水；冬瓜：主要是解热、健脾、利尿；豆腐：清热，排毒
7、。九、中医护理技术操作应用1.针刺：针刺取穴内关、中脘、足三里等，隔日针 1 次2.艾灸：取穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞，每穴灸 10 分钟如果恶心呕吐，加灸天枢 10 分钟如果有嗳气口干口苦，加灸太冲，梁门，丘墟，阳陵泉各 10分钟如果四肢寒冷，乏力，大便溏薄，加灸关元 10 分钟。3.穴位按摩: 指压时仰卧，放松肌肉，一面缓缓吐气一面用指头使劲地压，6秒钟时将手离开，重复 10 次，就能使胃感到舒适。中脘指压法如果在胃痛时采用的话，效果更佳，它与过酸性和减酸性无关。过酸性的话，指压“阳陵泉” 。它位于膝盖呈直角时外侧腓骨小头之下，刺激时一面吐气一面压 6 秒钟，如此重复 10 次，会使制酸
8、作用活泼，不会打酸嗝。减酸性的话，只要指压“足三里”。指压要领同前，重复 10 次就可促进胃酸分泌，使胃感到舒服。如果弄错过酸性和减酸性，会产生反效果，因此必须多加注意。4. 中药封包责任护士*：汇报完毕。*护士长：好，简要病史及疾病相关知识已经介绍完毕，现在我们一起到病床前进行护理查房。十、提问（护理工作中的疑难问题）*护士长：这次护理查房，责任护士对病人的基本病情掌握较好，提出的护理问题比较全面，现在提出两个问题请大家回答。问题 1. 慢性胃炎恢复期的饮食原则有哪些？*：高热量，高蛋白，高维生素。高纤维素比重小、体积大，进食后充填胃腔，需要较长时间来消化，延长胃排空的时间，加重胃的负担。问
9、题 2. 慢性胃炎的临床特点是什么？*：慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。*: 大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血，如呕血、黑便。症状常常反复发作，无规律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周、部分患者部位不固定，轻者间歇性隐痛或钝痛、严重者为剧烈绞痛。十一、护理评价*护士长（评价）：通过本次查房并到床旁查看各项护理措施落实情况，患者对责任护士及护理工作反应良好，护理措施及健康教育已落实到位，但对意外事件的预防措施宣教指导落实不够，希望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。十二、讨论小结*护士长（小结）：这次护理查房责任护士对患者的各项信息掌握很全面，得到了患者及家属的认可，大家对此类疾病的护理常规、对存在的护理问题及难点已基本掌握，在今后的工作中不断改进，提高护理质量和护理服务。
