1、养老院老人状况定期评估老人姓名: _ 年龄/性别: _ 房间号: _ 入住日期: _最新制订个人照顾计划 : 由(日期)_年_月_日开始项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善 (No)照顾计划内容1环境安全及舒适 能适应院舍环境 不适应新环境其它: 与以往情况一样( )不适应新环境其它: 环境安全及舒适的普通照顾 协助老人适应院舍生活其它:2 沟通 能正常沟通 言语障碍 听力欠佳/差其它: 与以往情况一样( )言语障碍( )听力欠佳/差其它: 基本照顾 言语障碍基本照顾 鼓励配戴助听器 教导老人使用
2、沟通辅助工具(例如:沟通手写板等) 鼓励老人自我表达其它:3 呼吸有以下病史: 哮喘 气管/支气管炎其它: 呼吸正常 呼吸困难其它: 与以往情况一样( )呼吸困难其它: 普通照顾 呼吸困难特别照顾 每逄星期( )物理治疗 按时服药其它:4 饮食及营养 饭(硬/软/烂) 面(硬/碎) 粥 糊其他： 饮食正常 进食过量 进食欠佳 体重过高 体重过低 吞咽困难其它: 与以往情况一样( )进食过量( )进食欠佳( )体重过高( )体重过低( )吞咽困难其它: 普通照顾 每餐协助进食 每餐鼓励进食/限制食量 定时给与进水 吞咽困难特别照顾 糖尿病饮食照顾口腔基本照顾 鼓励勤漱口 (老人自理/ 须协助)
3、定时为老人洗口 假牙护理其它:养老院老人状况定期评估老人姓名: _ 年龄/性别: _ 房间号: _ 入住日期: _最新制订个人照顾计划 : 由(日期)_年_月_日开始项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善 (No)照顾计划内容5 排泄 大便正常 小便正常 便秘 大便失禁 小便失禁 腹泻其它: 与以往情况一样( )便秘( )大便失禁( )小便失禁( )腹泻其它: 特别照顾 预防便秘照顾 定时转换卧式及换边 大便失禁特别照顾 小便失禁特别照顾 尿管的特别照顾 定时如厕训练 定时膀胱训练 按时服药其他：6
4、 皮肤清洁及身体舒适 需( ) 人协助沐浴(浴椅/站立) 自己沐浴 皮肤清洁及完整 没有疼痛 严重皮肤干燥 褥疮第_级(位置:手/脚/背/肩/臀/_) 疼痛_(位置:头/手/脚/膝/_)其它: 与以往情况一样( )严重皮肤干燥( )压疮 第_级(位置:手/脚/背/肩/臀/_)( )疼痛 _(位置:头/手/脚/膝/_)其它: 基本照顾 定时转换卧式及换边 预防压疮照顾 预防皮肤干燥照顾 压疮特别照顾 定时为老人洗伤口/上药 疼痛特别照顾 按时服药其它:7 体温控制 体温正常 发热 体温过低其它: 与以往情况一样( )发热( )体温过低其它: 维持正常体温基本照顾 体温过高基本照顾 体温过低基本照
5、顾其它:8 活动能力有以下病史: 中风 截瘫 痛风 活动能力正常 有自理能力 有限度自理能力 不能自理 需用辅助器具_ (右/左/双)手不能活动自如 (右/左/双)脚不能活动自如 须卧床休息 有摔跌危机 曾摔跌其它: 与以往情况一样( )手不能活动自如( )脚不能活动如 普通照顾 预防摔跌照顾 不能自理特别护理 提供辅助器具:拐杖/助行架/轮椅 按时服药 穿着安全衣/手带/手板 (日间/坐椅时/晚间)其它:养老院老人状况定期评估老人姓名: _ 年龄/性别: _ 房间号: _ 入住日期: _最新制订个人照顾计划 : 由(日期)_年_月_日开始项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Sam
6、e)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善(No)照顾计划内容9 心理状况宗教信仰: 没有 基督教 天主教 佛教其它: 有正常的心理表达 与人交往正常 离群/少言/讲粗口其它: 与以往情况一样( )离群/少言/讲粗口其它: 普通照顾 给予鼓励，解释，安慰 安排定期参与社交活动心理照顾 介绍社工/心理辅导人员进行帮助 鼓励家人探访 / 打电话给老人 定期约见家人其它:10 情绪表达 情绪稳定 情绪波动/混乱/消极 有时闷闷不乐 常担心_ 抑郁 害怕死亡其它: 与以往情况一样( )情绪波动/混乱/消极( )有时闷闷不乐( )常担心_( )抑郁( )害怕死亡其它
7、: 普通照顾行为异常的照顾 按时服药 定期约见家人 穿着安全衣/手带/手板(日间/坐椅时/晚间) 密切留意老人情况并报告其它: 11 休息及睡眠 睡眠正常 睡眠不良 失眠(11.1)其它: 与以往情况一样( )睡眠不良( )失眠其它: 普通照顾 睡眠不良特别照顾 预防失眠照顾 按时服药其它:养老院老人状况定期评估老人姓名: _ 年龄/性别: _ 房间号: _ 入住日期: _最新制订个人照顾计划 : 由(日期)_年_月_日开始项目 老人情况与以往情况比较S=与以往情况一样(Same)Y=问题完全改善(Yes)P=问题部份改善(Partial)N=问题未能改善 (No)照顾计划内容12 疾病照顾计
8、划 入院登记表所列疾病 血压高 糖尿病 中风后遗症其它:( )血压高( )糖尿病( )中风后遗症其它: 按时覆诊 依药物处方按时服药 按时服血压药 按时服糖尿药 按时注射胰岛素_ 按时检查血糖值 按时检查_其它:与眼科有关疾病 视力欠佳 老花眼 青光眼 白内障其它:与眼科有关疾病( )视力欠佳( )老花眼( )青光眼( )白内障其它:眼科疾病的照顾 配戴眼镜 定时服药/滴眼药水 定时擦拭双眼 定期看眼科医生其它:与神智混乱有关的疾病 老人痴呆症 精神科疾病 (请注明)与神智混乱有关的疾病( )老人痴呆症( )精神科疾病 (请注明)神智混乱的照顾 普通照顾 定时血糖测试 密切留意老人情况并报告 穿着安全衣/手带/手板(日间/坐椅时/晚间) 按时服药 按时服精神科药物其它:14 个人习惯及喜好照顾计划 老人需定时_15 与家人配合照顾计划 家人会定时_记录日期： 年 月 日 月 日记录人： 家属签字：
