1、抗菌药物的优化应用,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 马文江 M D,细菌耐药的现状,PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs (超广谱-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶) 金属酶,90年代后面临的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌,耐药机制： 产生灭活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性,抗菌药物优化应用的必然性,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年； 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染；已经控制的感染“死灰
2、复燃”；细菌耐药-无药可用?宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 目前需要的是: 优化抗生素治疗-选药、剂量、疗程、给药间隔-,抗菌药物临床应用的指导原则 （卫办医政发200938号）,耐药率低于30% 放心耐药率超过40% 慎重耐药率超过50% 药敏耐药率超过75% 暂停,基本药物目录中的抗菌药物,青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾氨基糖甙类：链霉素、阿米卡星、庆大霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素喹诺酮类：诺氟沙星
3、、环丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌药物：克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等 基药307与省增补150.xls,抗菌药物的作用机制,G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感 G细菌细胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低 繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强 人和动物细胞无细胞壁-内酰胺类对人和动物毒性低,-内酰胺类抗菌作用机制,青霉素类发展历程,有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA) 结构，在其基础上进行结构修饰： 天然青霉素G 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（MRSA） 半合成广谱青
4、霉素：氨基青霉素(氨苄西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林) 复合青霉素 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg） 半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,又称苄青霉素(benzylpenicillin) , 其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1667U 肌注：成人80万U200万U/日，儿童为每日3万U5万U/kg，分34次给药 静滴：成人200万-2000万U/日，儿童5万-20万U/kg，分24次给药浓度一般为1万U/ml。不宜超
5、过2万U/ml 青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴,青霉素G,青霉素G,对大多数G+细菌和G球菌有强大杀菌作用，对G杆菌作用弱 多数细菌对青霉素G不易产生耐药性 金葡菌与青霉素G反复接触后易产生耐药性 金葡菌产生一种-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的-内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性 某些G杆菌也能产生-内酰胺酶，故对青霉素不敏感 普鲁卡因青霉素供深部肌注，但血药浓度低；长效苄星青霉素主要用于治疗风湿热。,青霉素G,适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。其中青霉 素为以下感染的首选药物： 溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。 肺炎链
6、球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等 脑膜炎双球菌 不产青霉素酶葡萄球菌感染 炭疽 破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。 梅毒（包括先天性梅毒） 钩端螺旋体病 回归热 白喉 与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎,过敏反应 过敏性休克 血清病样反应 皮肤过敏反应 机制 青霉素降解产物及高聚物杂质引起 过敏反应预防 询问过敏史 皮肤过敏试验 国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸皮试,过敏反应治疗 就地抢救 撤离过敏源,尽可能减少吸收 0.1%肾上腺素 0.5-1.0ml 皮下 糖皮质激素 扩容升压 呼吸支持 一般治疗 H1受体拮抗剂 青霉素酶肌肉注射 预防并发症,青霉素不良反应,注射用苯
7、唑西林,属于耐酶青霉素 用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各种感染：包括败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等。也可用于化脓性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。 肌内注射成人一日46g，分4次给药；静脉滴注成人一日4 8g，分24次给药，严重感染每日剂量可增加至12g。小儿体重40kg以下者，每6小时按体重给予12.5 25mg/kg，体重超过40kg者予以成人剂量。,注射用氨苄西林,属于广谱氨基青霉素 青霉素G侧链苄基上的氢被氨基取代，脂溶性增加 对肠球菌作用较强，对其它+球菌的作用不如青霉素 对流感杆菌、部分大肠埃希菌及变形杆菌等G杆菌敏感，但不如氨基糖苷类 适用于敏感菌所致
8、的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。,阿莫西林胶囊,属于广谱氨基青霉素 抗菌谱同氨苄西林，但对粪场球菌、沙门菌属作用较强，不被胃酸破坏，皮疹较少 适用于敏感菌（不产内酰胺酶菌株）所致的下列感染：中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染泌尿生殖道感染皮肤软组织感染急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染急性单纯性淋病也可与克拉霉素、兰索拉唑三联用药根除胃、十二指肠幽门螺杆菌,广谱酰脲（苯咪唑）青霉素,包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林 抗菌谱广，对G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌，均具有良好的抗菌活性，对脆弱杆菌等厌氧菌也有一定活性； 临床上主要应用于各
9、种G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌为主的相关感染，可作为绿脓和肠杆菌科等社区特异性病原菌感染的经验治疗； 与氨基糖甙类抗生素联用，是院内中重度感染经验性治疗的有效选择方案,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg） 半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,头孢菌素,有一定的肾毒性，导致
10、近曲小管细胞损害 第一代第二代第三代 氨基糖苷类和一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性 过敏反应 药热、皮疹和血清病样反应、严重时可见过敏性休克 与青霉素之间可能有交叉过敏（10%）,头孢药物不良反应,一代头孢,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短，不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 常用品种：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄等,头孢唑啉,一代头孢中对G+菌最强 适用于治疗敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。 外科手术前的常用预
11、防用药,头孢氨苄、头孢羟氨苄,均为口服制剂 适用于敏感细菌所致的尿路感染、皮肤软组织感染以及急性扁桃体炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等 主要不良反应为恶心、上腹部不适等胃肠道不良反应,二代头孢,对G菌作用明显增强、抗菌谱较第一代广 兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效） 对-内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性 代表药物：头孢呋辛、头孢克洛 临床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、肾盂肾炎、尿路感染、耳鼻咽喉、骨关节软组织等感染。 注射用头孢呋辛是外科手术前的常用预防用药。,三代头孢,对G+菌作用不如第一、二代 对G菌如肠杆菌属、绿脓杆菌
12、及厌氧菌均有较强作用 对-内酰胺酶有较高的稳定性,但对产ESBL酶细菌无效 用于G杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 代表药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮,头孢曲松,半衰期长，是唯一可一天一次给药的头孢菌素 在脑脊液中有较高浓度 用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。单剂可治疗单纯性淋病。,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,其它-内酰胺类抗生素,头霉
13、素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单） 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,对G-杆菌有强效，对部分G+（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效 与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用 使用注意事项： 在碱性环境中，其抗菌作用显著增强 耳、肾毒性 神经肌肉接头阻滞（
14、不能静脉推）,氨基糖甙类,庆大霉素,抗菌谱广，抗菌作用强， 对绿脓杆菌作用较强，与阿洛西林合用抗绿脓杆菌感染有协同作用 肾毒性 适用于治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染，如败血症、下呼吸道感染、肠道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、复杂性尿路感染等。治疗腹腔感染及盆腔感染时应与抗厌氧菌药物合用,抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效 耐钝化酶，对肠道G杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定 尤其适用于治疗G杆菌对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。,阿米卡星（丁胺卡那霉素）,链霉素,对结
15、核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用 可用于结核病、鼠疫（首选）、布氏杆菌病 与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、G-杆菌引起的泌尿道感染,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等。,喹诺酮类药物,常用氟喹诺酮类药物抗结核活性比较（g/ml）,注：MBC最低杀菌浓度,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 不良反应 引起抽搐、癫痫、
16、神志改变、视力损害 老年病人、肾功能减退或CNS疾病的患者易发生 肾功能减退患者应调整剂量以防体内蓄积 可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂 偶可引起心电图QT间期延长,使用喹诺酮类药物注意事项,泌尿生殖系统感染 主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上 呼吸道感染 环丙沙星主要适用G-所致的下呼吸道感染 左氧氟沙星可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌及G-所致下呼吸道感染 伤寒沙门菌感染 在成人患者中本类药物可作为首选 志贺菌属肠道感染 腹腔、胆道感染及盆腔感染 需与抗厌氧菌药物合用,喹诺酮类适应症,对G-、G+菌抗菌活性不强， 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团
17、菌等 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肝肠循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,大环内酯类,红霉素,青霉素过敏患者的替代药物 军团菌病 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染 口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等 静脉滴注时速度要缓慢,罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素,细胞及组织穿透力强 适用于细胞内繁殖的病原体：支原体、衣原体、军团菌 对流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性 适用于敏感葡萄球菌、链球菌属和肺炎链球菌所致的轻、中度感染，如咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、牙周炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、
18、非淋菌性尿道炎、皮肤软组织感染 克拉霉素与其他药物联合，用于治疗HP感染,硝基咪唑类,代表药物：甲硝唑、替硝唑 对厌氧菌、阿米巴、滴虫等作用强，主要用于抗厌氧菌及原虫感染 还可用于预防盆腔手术、腹外伤手术等术后感染 妊娠早期不宜应用（腹腔给药致胎儿死亡，有致突变作用）,单细胞真菌 圆形或卵圆形 酵母菌（yeast）双相性(dimorphic) 多细胞真菌 菌丝和孢子， 丝状菌(filamentous fungus)交织成团 或霉菌（mold）,真 菌,双相性,烟曲霉,土曲霉,黄曲霉,构巢曲霉,黑曲霉菌,医学重要的酵母菌（yeast）分类Segal B, Bow EJ, Menichetti F
19、: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,条件致病的酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌,隐球菌属 新型隐球菌,毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌 头状毛孢子菌,酵母属酿酒酵母,红酵母属,医学重要的霉菌（mold）分类 Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉 黑曲霉 土曲霉,镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉,赛多孢属 尖端赛多孢 多育赛多
20、孢,接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属,暗色孢霉属链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属,白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子虫 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,MF-MicafunginAF-Anidulafungin,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335,抗真菌药物,抗真菌药物,代表药物：制霉素、氟康唑 氟康唑抗菌谱广，对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效 氟康唑可透
21、过血脑屏障，脑脊液药物浓度可达血浓度的5060%。炎症时可更高，可用于隐球菌性脑膜炎 制霉素口服不易吸收，一般不用于全身感染，主要局部用于治疗口腔粘膜、消化道及阴道念珠菌病,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。 万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。 替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。 四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等 林可霉素类：林可霉素、克林霉素等 多粘菌素类：多粘菌素B,常用品种名称 药效学特
22、点克林霉素 金葡菌所致骨关节及呼吸道感染及抗厌氧菌感染 磷霉素 抗菌谱广、安全性好，脑脊液中浓度高 复方磺胺甲噁唑 尿路感染、肺孢子虫病、耳鼻喉感染等 呋喃妥因 下尿路感染及皮肤粘膜感染,其它抗菌药物,抗菌药物不良反应,毒性反应：神经毒性、肾毒性、耳毒性、肝毒性等 皮疹：几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药相对多见 发热：一般在用药后712天 主要诊断依据为： 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升； 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现； 4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,经验疗
23、法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 苯唑西林，头孢唑啉 克林霉素、红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等 大面积烧伤 葡、绿脓 阿洛西林哌拉西林或头孢曲松 环丙等肠杆菌科 氨基苷 氨基苷不动杆菌真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑（院外） 克林霉素吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉阿洛甲硝唑 庆大克林甲硝唑（院内） 厌氧菌,经验疗法,保留导尿 肠杆菌科 氨苄西林阿洛西林（哌拉西林） 头孢曲松 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌 环丙沙星妇产科手术
24、 大肠、B链 阿洛西林哌拉西林 头孢呋辛、头孢曲松 流产分娩后 肠球 甲硝唑 甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 阿洛西林哌拉西林 头孢曲松脆弱类杆菌 甲硝唑 氨基甙类甲硝唑或克林留置静脉导管 葡、肠杆菌 人工替代物 念珠菌 阿洛西林哌拉西林 头孢曲松 氨基苷 绿脓 氟康唑 喹诺酮 氨基苷,经验疗法,经验疗法（脑膜炎）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大B链 阿洛、头孢曲松肠球菌 2m-10y 流感杆菌肺球 氨苄西林 头孢曲松脑膜炎双球 成人 肺球脑膜炎双球 大剂量青 头孢曲松脑外手术后 金葡、绿脓 苯唑西林肠杆菌科 +头孢曲松,经验疗法（脑外
25、伤后）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药4d 同脑外手术后 同脑外手术后,经验疗法（脑脓肿）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药继发于鼻窦炎 草绿链 大剂量青 氨苄青或万古 或紫绀型先心 继发于中耳炎、 厌氧菌、 哌拉西林阿洛西林 头孢曲松甲硝唑 乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科 +克林霉素手术创伤后 金葡、肠杆菌科 苯唑西林+哌拉阿洛西林 万古+头孢曲松,咽炎 A组溶血性链球菌 青霉素 红霉素 会咽炎 流感嗜血杆菌 氨苄西林 阿莫西林+克拉维酸，头孢呋辛鼻窦炎 肺链、 氨苄西林 阿莫西林+克拉维酸 A组溶血性链球菌、 流感嗜血杆菌 小儿细菌性支气管炎 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体 阿莫
26、西林， 阿莫西林+克拉维酸，头孢克罗 成人急性支气管炎 肺炎支原体、流感嗜血杆菌 大环内酯类 氟喹诺酮类成人慢性支气管炎 肺炎链球菌 急性加重 流感嗜血杆菌、 阿莫西林+克拉维酸 哌拉西林，阿络西林， 卡他莫拉菌 头孢克洛，大环内酯,经验疗法,2个月内 肺炎链球菌、 青霉素，氨苄西林 头孢曲松流感嗜血杆菌、 +一、二代头孢-、金葡菌 26岁 流感嗜血杆菌、 青霉素，氨苄西林 头孢曲松肺炎链球菌、 +一、二代头孢肺炎支原体青霉素 年龄6岁 肺炎支原体、肺炎链球菌 青霉素，红霉素 阿莫西林克拉维酸，头孢呋辛,经验疗法（儿童肺炎）,院外感染、 肺炎链球菌 青霉素，氨苄西林 红霉素+头孢呋辛 不嗜酒、
27、 流感嗜血杆菌 大环内脂 无流感 肺炎支原体院外感染 肺炎链球菌流感嗜血杆菌 阿莫西林庆大霉素 头孢唑啉，阿莫西林克拉维酸肺炎支原体金葡菌院内感染 G-、 青霉素氨苄西林 头孢曲松金葡菌 哌拉西林，阿洛西林，大环内酯+一、二代头孢气管切开 G-、绿脓 哌拉西林，阿洛西林金葡菌 头孢呋辛氨基糖苷 环丙沙星,经验疗法（成人肺炎）,胆道感染 大肠埃希菌、 氨苄西林(或哌拉、阿洛) 头孢曲松或氟喹诺酮类 肠球菌 氨基糖苷类 甲硝唑或克林霉素 厌氧菌 头孢呋辛肾盂肾炎 大肠埃希菌、 哌拉、阿洛 头孢呋辛、头孢曲松 （首次发作） 肠球菌 氨基糖苷类 或氟喹诺酮类奇异变形杆菌 肾盂肾炎 大肠埃希菌、 头孢呋
28、辛、头孢曲松 哌拉、阿洛 （反复发作） 肠球菌、克雷伯 或氟喹诺酮类 氨基糖苷类 奇异变形杆菌 肾周脓肿 肠杆菌科、 苯唑西林 头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松 金葡菌 或左氧等氟喹诺酮类 氨基糖苷类,经验疗法,易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经验选择抗菌药物的考虑因素,抗菌药物的药动学、药效学特点 生理特点（妊娠、哺乳、新生儿）、肝肾功能等 年龄因素（老年、儿童） 老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择 不同年龄的患者常见病原菌的种类不同 感染部位 膈以上的感染以G+菌为主 膈以下的感染以G-菌为主 皮肤和软组织感染以G+球菌为主,利用抗菌药物的药动学特点,分布 （1）骨组织：克林霉素、氟喹
29、诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、SMZ/TMP（3）血/脑屏障：青霉素、阿洛西林、链霉素、氟康唑（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素 排泄 肾脏排泄：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基 糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上 胆道排泄：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第 三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,抗生素疗效PK/PD预测指标,%TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,时间依赖性药物,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。 临床用药目
30、的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。 这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、克林霉素、恶唑烷酮。,%TMIC的最大化,增加每次给药量 增加每日给药次数 延长点滴时间 或持续给药,选择充足的用量：安全性高的药物 选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物,抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC 10 ；AUC/MIC125 这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素,浓度依赖性药物,特殊人群老年患者,老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少血浆白蛋白水平降低肝血流量减少肾脏萎缩肾功能减退 老年
31、人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋、肾功能损伤,妊娠期妇女抗菌药物的分级（FDA）,妊娠期妇女抗菌药物的分级（FDA）,备注：参照药物说明书替考拉宁一般不推荐应用,乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%：氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。 乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类、磷霉素、氨曲南，等等。,特殊人群-哺乳期患者,汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，173-178,特殊人群-新生儿患者,新生儿的生理特点：体内
32、酶系统不足或缺乏血浆蛋白与药物的结合能力弱细胞外液容积较大肾功能发育不全 新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素青霉素过敏者可选用大环内酯类慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类,抗菌药物对胎儿的影响,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用） 避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等 较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,肝功能不全患者,肝功能减退时不需调整剂量的药物青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、大环内酯类（红霉素等） 肝功能减退时需减量应用的药物甲硝唑克林霉素、喹
33、诺酮类 肝功能减退时应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康唑,肾功能不全患者,肾功能减退时不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素 肾功能减退时应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、替考、可耐、更昔洛韦四环素、呋喃妥因等 肾功能减退时需减量应用的药物除上面所列的以外,如何做到合理用药 根据“指南”经验用药 经验用药之前留取标本（血、尿、痰） 可口服不用静脉，可单用不用联合 避免同一类药物多种联合或在同一类药物之间换药;抗生素最好交替使用（降低选择压力） 根据病原学结果调整用药,小 结,细菌耐药防治策略：药物的选择： 到位而不越位按药动学/药效学合理安排方案经验性治疗 目标治疗,小 结,小 结,临床医师离不开的帮助药房：购药和制定用药政策 院感控制部门：监视耐药性的发生；发现和鉴别潜在的爆发流行细菌室：不断改进药敏试验质量患者及家属,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,微生物与人类- 一场永远不会结束的战争,谢 谢 大 家,
