1、自我介绍： 组内基本情况：所管病人基本情况：,1、开场介绍,陪住总数 5人,本院护工无,病人家属 5人 16,17,18,20,23号,无陪住 1人 21号,病人总数：6人 一级护理：6人,组内手术情况,近期准备手术,2人 ： 20 21号,手术后,2人 ：16 17号,透析治疗,1人 ：17号,特殊检查,手术前,4人 ：18 20 21 23 号,弹性变化,补充说明,皮下肌肉注射,5人：16 17 18 20 23,小壶,5人：16 17 18 20 23号,静点总数,5人：16 17 18 20 23 号,组内日常基础治疗,血制品输入、蛋白、贝林,2人： 16 23号,续点人数,5人：16
2、 17 18 20 23号,弹性变化,补充说明,组内日常小治疗,吸氧,4人：16 18 20 23号,测血糖,1人： 17,雾化吸入,3人 16、18、20号,诺和灵注射,1人： 17号,记出入量,4人：16 17 18 23号,弹性变化,补充说明,心电监护,1人 ： 23号,气垫床,1人： 23号,气压式驱动,1人： 16号,组内日常仪器治疗,祛痰清肺仪,2人 ：16、18号,弹性变化,补充说明,尿管,3人：16 18 23 号,颈内静脉置管,1人： 17号,锁穿,1人： 16号,动静脉瘘,1人： 17号,套管针,5人： 17 18 20 23号,盆腔引流,1人：16号,组内治疗性管道,弹性
3、变化,补充说明,压疮评分12,20 号,跌倒评分15,无,疼痛评分3,20号,口腔护理,2人 ：16 20 号,会阴冲洗,1人 ：20号,协助翻身,2人 ：20 23号,协助床上进餐,3人 ：18 20 23号,协助床上排便,3人 ：16 20 23号,协助床上洗头,4人 ：16 18 20 23号,尿道口擦洗,3人 ：16、18、23号,基础护理内容,需要我给予生活护理： 20 号,需要我协助生活护理： 16、17 18、23 号,需要我督促生活护理： 21 号,16 A,2、交 接 班 内 容,2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，
4、持续心电监护24小时BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ，尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇痛泵自控给药。,诊疗过程,现病史 患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理降温，及消炎痛栓肛入 今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症状，已经遵照医嘱，暂禁
5、食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红 管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。 伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。 引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。 活动：今晨感体力有限，未下床活动。 生活护理：大夜班已经协助患者,3、评估,实验室及辅助检查,阳性化验结果,阳性检查结果 胸片： B超： CT：,4、重点观察,观察 要点,患者神清 、合作、主动体位、 今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： 今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量，尿量，大便次数及量化 ， 引流量，出
6、汗失水量等。,患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 无咳嗽咳痰症状： 今晨腹部伤口疼痛评分 分 患者排气排便状况 起床时，头晕症状,管路,药物别名,不良反应,适应症,禁忌症 及注意事项,雾化 吸入,使用药物,主要用药,静脉点滴,静脉注射,口服药,入院患者压疮评估量表,疼痛评估表,患者跌倒坠床风险评估表,日常生活能力评定,评分依据,患者全身受压部位皮肤完整无破损，今晨观察，皮肤有潮湿，受压部位，无发红，给予协助更换卧位。 锁穿处皮肤，无黏膜损伤，皮肤膜无过敏现象。 患者肛周皮肤黏膜潮湿，患者无肛周黏膜掩红。 伤口美敷，敷料干燥，无渗出，渗雪，腹带无潮湿。,护理诊断,5、护理诊断及 实施护理措施,6、评价,
