1、孕妇持续性房性心动过速的处理,浙江大学医学院附属第一医院心内科 王利宏,病史：,倪某某，女，28岁，浙江萧山人 孕32周 因“心悸半月，加重2天”于2009年5月30日入院（住院号：601456） 半月前开始感持续心悸不适，伴胸闷，夜间明显，双下肢稍浮肿，自测脉搏约150次/分，未处理。2天前感心悸加重，平卧时伴气急 2009年5月29日，当地心电图示：阵发性室上性心动过速,既往史：,既往体健，否认心脏病史及其他系统疾病史 个人史、婚育史、家族史无殊,入院检查：,5月30日心电图：阵发性室上性心动过速（房性心动过速可能） 5月30日心脏B超：左心房增大，少量心包积液，左室收缩功能不全（EF40
2、），二、三尖瓣轻度返流,处理：,刺激迷走神经：乏氏动作、按摩颈动脉窦 5月30日行食道调搏，拟超速抑制中止心动过速 反复刺激均不能中止,处理：,省妇产科医院医师会诊 6月2日行腔内电生理检查射频消融术,结果：,术中患者出现腹痛、腰痛，伴低血压 手术未成功,处理：,省妇产科医院医师会诊 合心爽针剂静脉微泵控制心律 6月5日行剖腹产术 术后以合心爽片30mg tid，加用倍它乐克12.5mg bid控制心律 6月11日出院,讨论：,问题1：孕妇持续性室上性心动过速处理程序如何？,讨论：,治疗方法取决于症状的严重性 轻度宜予适当安慰、镇静 持续的室上速宜尽快终止，尤其伴血流动力学不稳定时，否则可能会
3、减少胎儿血供量，甚至危及胎儿生命 可用刺激迷走神经的手法，如乏氏动作、按摩颈动脉窦等 还可经食道心脏调搏处理 对于有血流动力学改变的心律失常应及早考虑直流电转复,讨论：,一般认为直流电复律对母亲及胎儿均安全，电复律对胎儿影响小可能与胎儿室颤阈值高和子宫部位接受的除颤电流较小有关 但国内曾报道1例用150J成功电复律，3d后流产一死胎 非药物治疗还包括射频消融治疗 应在妊8周即胎儿器官分化完成后再进行，以减少畸变,讨论：,问题2：孕妇持续性室上性心动过速药物应用如何选择？,讨论：,美国食品和药品管理局（FDA）按照药物对胎儿的影响将所有药物分为5类： A类：经大量对照临床研究对胎儿无不良影响；
4、B类：对人类可能无危险性，但无大量对照临床研究结果； C类：动物实验表明该类药物对胚胎有致畸，但无实验表明该类药对妊娠的胎儿有危害；故只有当对孕妇有非常明显好处时才使用； D类：有危险性，只有当危及生命或其它严重情况而其它较安全药物无效时才能使用； X类：禁止在孕妇中使用。,讨论：,鉴于没有一种药物对孕妇来说是完全“安全”的抗心律失常药，所有药物对胎儿的发育都可能有不利影响，故妊娠时最好避免药物治疗。 先天性畸形通常在妊娠前3个月由药物毒性引起，在受精后最初8周（末次月经后10周）致畸的危险性最大。因此，在妊娠首3个月应尽可能避免给药。在妊娠中3个月和末3个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要
5、潜在危险。,讨论：,IA类：奎尼丁、普鲁卡因胺 IB类：利多卡因（C类，可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性，引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等）、美西律 （C类，可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等）、普罗帕酮（C类，其可能对胎儿的副作用尚无报道，对妊娠期安全性还不肯定）,讨论：,II类受体阻滞剂：C类，对胎儿和新生儿的副作用，包括心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡，但这些副作用甚为少见。尽量使用选择性1-肾上腺素能受体阻滞剂。 II类：胺碘酮（D类，有无致畸作用意见不一，应用胺碘酮，新生儿可出现心动过缓和QT间期延长等，严重的可出现甲减、早产、低体重儿、精神发育迟缓等）。,讨论：,IV类：异搏定（C类，可引起母体和（或）胎儿的心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压，并可能减少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，尤其在静脉注射时）、地尔硫卓（C类，至今尚没有报告妊娠时应用地尔硫卓的不良作用）。,谢谢！,
