1、右美托咪定在ICU中的应用,重庆市第三人民医院 杨缙,内容提要,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,Anxiety Pain Delirium,Sedation and Analgesia in the ICU,内容提要,ICU中常用的镇静药和镇痛药,镇
2、静药 异丙酚 咪唑安定 安定 氯羟安定,镇痛药 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼,常用镇痛药物的不足之处,呼吸抑制 血压下降 胃肠蠕动减弱 意识抑制 引起幻觉、加重烦躁,常用镇静药物的不足之处,呼吸抑制 血压下降 镇静时影响神经系统检查 延长机械通气时间 诱发认知障碍,Summary of Propofol Infusion Syndrome Cases Reported in Patients Over Age 16 Years,丙泊酚大剂量、 长时间输注后，可能导致“丙泊酚输注综合征”，引起代谢性酸中毒、 高脂血症、 肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、 难治性的心力衰竭等严重并发症， 甚至导致死亡，
3、多见于小儿，也可发生于成人。,阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素,304例年龄60岁以上老年患者 前瞻性队列研究 评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响,Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,37: 177183,理想镇静剂,镇静作用强 对呼吸、循环影响小 一定的镇痛作用 能唤醒、合作 无药物蓄积作用,内容提要,右美托咪定 (dexmedetomidine),(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑,右美托咪定,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪定 与2和1受体的亲和力比率为1620:1 作用于突触前2受体，负反馈调节
4、突触前递质的释放,作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠-蓝斑核 抗伤害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中枢,消除半衰期短-适于ICU镇静,分布半衰期(t1/2)约为6分钟 清除半衰期(t1/2)约为2小时 稳态分布容积(Vss)约为118升 清除率约为39L/h,镇静作用,30例术后患者，分别接受右美托咪定0.1-0.7g/kg/h或安慰剂,研究结果显示：右美托咪定降低异丙酚的需要量(p0.01),Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,维持BI
5、S目标值： 机械通气时 60-70 脱机过程中 65-95 脱机后 85-95,镇静作用,Seven healthy young volunteers Three occasions with random assignment to drug or placebo Saline，0.2 or 0.6g/kg/h dexmedetomidine. Both small and moderate doses of dexmedetomidine produced significant sedation,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705,镇痛
6、作用,Cold pressor test (hand immersed in ice water for 1 min). Dexmedetomidine provided analgesia during and for 1 h after the infusion period,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705,降低血浆去甲肾上腺素浓度,血浆去甲肾上腺素浓度,Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834839,血管手术患者41例，输注右美托咪定或安慰剂。,右美托咪定,安慰剂,结果：右美托咪定降低血浆去
7、甲肾上腺素浓度。,无呼吸抑制作用,右美托咪定无呼吸抑制作用,Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302308,右美托咪定,安慰剂,33例已拔管术后ICU患者使用右美托咪定(n=16)、安慰剂(n=17),肾功能对药代动力学影响小,严重肾功能不全患者 (肌酐清除率30ml/min) 药物清除半衰期缩短 镇静深度增加,De Wolf AM, et al. Anesth Analg,2001,93:12051209,内容提要,右美托咪定在ICU中的应用,(一)镇静与镇痛 (二)预防和治疗谵妄,(一)镇静与镇痛,“可唤醒”的镇静状态 无呼吸抑制作用 减少阿片类药物的用量,
8、Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens,295-pats undergoing CABG surgery Maintain a Ramsay sedation score 3 during assisted ventilation and 2 after extubation Mean times to weaning and extubation were similar(295 vs 300;410 vs 462 min),Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic
9、and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens,Propofol patients required 4 times the mean dose of morphine while in the ICU,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,在婴幼儿中的应用,前瞻性随机研究证实：30例婴幼儿机械通气镇静中,Tob
10、ias, et al. Southern Medical Journal,2004,5:451-455,0.25g/kg/h与咪达唑仑 0.22 mg/kg/h效果相当0.5g/kg/h时，吗啡用量显著减少,与吗啡的镇痛效果相比,Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158,结果：使用右美托咪定，患者术后对吗啡的需求减少66%。,34例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪定或吗啡,(二)预防和治疗谵妄,有效预防谵妄的发生 用于治疗谵妄有其优越性,谵妄- I CU机械通气患者死亡的独立预测因素,Ely EW, et a1.JAMA,2004,291
11、:1753-1762.,ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，且ICU留置时间延长,有效预防谵妄的发生,多中心的随机对照研究表明：与咪达唑仑相比,右美托咪定明显降低谵妄的发生率,Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499,右美托咪定与异丙酚、咪达唑仑比较,3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低谵妄的发生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,谵妄的发生率,右美托咪定与吗啡比较,306例老年心脏术后患者，给予右美托咪定或吗啡,右美托咪定减少谵妄的病程，降低需要IABP患者谵妄的发生
12、率,Shehabi Y, et al. Anesthesiology, 2009,111:1075-1084,治疗谵妄较氟哌啶醇优越,右美托咪定组患者平均拔管时间明显缩短(19.9 VS 42.5h,P=0.016),Reade MC, et al. Crit Care, 2009, 13:R75,20例谵妄、躁动机械通气的患者，分别给予右美托咪定或氟哌啶醇,治疗酒精戒断性谵妄,典型病例：男，50岁，酒精戒断性谵妄，使用安定和氟哌啶醇未能控制，患者病情反复甚至加重。右美托咪定0.5 g/kg/h并逐渐减量至0.05 g/kg/h。成功控制谵妄状态，患者行为及定向力恢复正常，没有任何精神症状，且
13、停药后未再反复。患者第五天出院。,Rovasalo A, et al. Gen Hosp Psychiatry, 2006, 28:362-363 Darrouj J, et al. Ann Pharmacother, 2008, 42: 1703-1705,ICU中右美托咪定常用给药方案,2ml:200g 需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml 负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h 与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量,右美托咪定副作用与应用限制,副作用 低血压、心动过缓和窦性停搏 暂时性高血压 停药症状 应用限制 严重肝功能损伤 心脏传导阻滞，严重的心功能不全,右美托咪定心血管不良反应,12例机械通气患者，平均右美托咪定应用时间达33h,右美托咪定心血管不良反应主要发生在静脉输注负荷剂量时,Veen RM, et al. Intensive Care Med,2003, 29:201207,谢谢！,
