1、矿山地质环境现状调查表1-1企业名称 通讯地址 市（州） 县 镇（乡） 村 邮编 法人代表电 话 传真 坐标 经度： 纬度： 矿类 矿 种企业规模经济类型 设计生产能力/104t/a 设计服务年限矿山面积/Km 2 实际生产能力/10 4t/a 已服务年限 开 采 深 度/m生产现状 采空区面积/m 2矿山基本概况建矿时间采矿方式 开采层位露采场 排土场 固体废弃物堆 地面塌陷 总计数量/个 面积/m 2 数量/个 面积/m 2 数量/个 面积/m 2 数量/个 面积/m 2 面积/m 2已治理面积/m 2占用土地情况/m 2 占用土地情况/m 2 占用土地情况/m 2 破坏土地情况/m 2基
2、本农田 基本农田 基本农田 基本农田其它耕地 其它耕地 其它耕地 其它耕地耕地小计/m 2耕地小计/m 2耕地小计/m 2耕地小计/m 2林地 林地 林地 林地其它土地 其它土地 其它土地 其它土地采矿占用破坏土地合计/m 2 合计/m 2 合计/m 2 合计/m 2类 型 年排放量/10 4m3 年综合利用量/10 4m3 累计积存量/10 4m3 主要利用方式废石（土）煤矸石采矿固体废弃物排放合计1-2影响含水层的类型 区域含水层遭受影响或破坏的面积/ km 2 地下水位最大下降幅度/m 含水层被疏干的面积/m 2 受影响的对象含水层破 坏情 况破坏的地形地貌景观类型 被破坏的面积/m 2
3、 破坏程度 修复的难易程度地形地貌景观破 坏危 害种类 发生时间 发生地点 规模 影响范围/m 2 体积/m3死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m2直接经济损失/万元发生原因防治情况治理面积/m 2采矿引起的崩塌、滑坡、泥石流等情 况危 害发生时间发生地点 规模 塌陷坑/个影响范围/m2最大长度/m最大深度/m死亡人数/人受伤人数/人破坏房屋/间毁坏土地/m 2直接经济损失/万元发生原因防治情况治理面积/m 2采矿引起的地面塌陷情 况危 害发生时间发生地点 数量/个 最大长度/m最大宽度/m最大深度/m 走向 死亡人 数/人 受伤人 数/人 破坏房 屋/间 毁坏土 地/m 2 直接经济损 失/万元发生原因防治情况治理面积/m 2采矿引起的地裂 缝情 况矿山企业（盖章）： 填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 年 月 日
