1、1人工挖孔桩安全检查验收表单位： 检查日期：工程名称 工程地点施工单位 项目负责人桩号/施工进度 操作人桩径(m) 开挖深度(m)序号 检查项目 检查内容 检查标准 验收结果编制专项施工方案，开挖深度超过 16m 须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批 是否 气体测试记录 有无 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 有无1 资料安全操作规程及安全技术交底 有无电箱是否按照一机、一闸、一漏电保护设置 合格不合格2 电箱 配电系统是否符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于 15mA 合格不合格起重设备刹车是否合格 合格不合格 变速箱是否有异常响声 听声音有无异 常 钢丝绳卡头是否夹紧 目测 卷扬机滚筒上
2、钢丝绳不得小于 8 圈 目测 变速箱与电机联结是否紧固 目测 卷扬机底座架是否固定牢固 是否 2 卷扬机设备卷扬机是否设超高水平限位保险装置，并灵敏可靠 是否 孔内作业，孔上是否有人监护 目测 孔内作业人员是否戴安全帽，系安全带或安全绳 目测 操作人员是否遵守操作规程 是否 3 孔内作业孔内抽水，作业人员是否（必须）脱离水面 是否 护壁是否及时 是否 4 护壁拆模护壁拆模是否经工程技术人员同意 是否 2是否已备性能良好的气体检测仪器 是否 5 气体测试孔内有毒害气体是否检测 是否 送风管、设备数量是否满足并性能完好 是否 风管材质是否符合要求不破损 是否 6 送风孔深超过 5m，施工过程是否坚
3、持送风 是否 是否有应急器材（保险绳、软梯） 是否 7 应急设备、演 练是否进行应急预案演练 是否 施工机具性能是否完好，并有可靠的保护接零 是否 传动部位是否有防护并符合要求 是否 8 施工机具安装是否符合规范要求 是否 第一护壁是否高出地面 30cm 以上 是否 井孔周边有无防护栏杆并符合要求 是否 成孔后是否有盖孔板 是否 9 井孔周围防护孔内是否有半圆平板（网）防护 是否 孔内是否有上下梯 是否 10 孔内防护孔内上下联络信号是否明确 是否 孔内是否使用 12V 安全电压照明 是否 孔内照明亮度是否低于 60W 是否 11 现场照明孔内是否使用防水电缆和防水灯泡，电线有无老化。 是否 安全员(签名)施工员(签名)技术负责人(签名)方案编制人(签名)项目经理(签名)检查组意见：参加验收人员(签名)：年 月 日注：1验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。2人工挖孔桩可以分桩号逐次验收。
