1、第十一章临终关怀与死亡伦理本章要点本章主要介绍提临终关怀与死亡伦理的内容。其中包括临终关怀伦理，死亡的概念与标准，以及安乐死的道德问题。第一节死亡的概念与标准一，死亡概念死亡是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。传统医学认为，死亡是人这一多层次的物质系统不可逆的崩溃过程，分为濒死、临床死亡和生物学死亡三个时期。濒死期是死亡的开始阶段，也称临终状态，人体重要生命器官功能趋于衰竭。临床死亡期是生物学死亡前的一个短暂阶段，人的心跳、呼吸停止，反应完全消失，但机体尚进行着微弱的代谢过程；生物学死亡期是整个机体的生理功能停止并陷于不可恢复状态，细胞群体死亡，外表征象是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑
2、。可见，在临床上（或在日常生活中）人们在判定死亡，无需到生物学死亡期才宣布，而是在人体这一多层次物质系统不可逆崩溃过程中，找到一个“临界点”，人的生命历程只要越过该临界点，就可以宣布死亡。二、传统死亡判定标准在传统的医学和世俗的观念中，一直都是把心跳和呼吸看做是 q 命最本质的特征。生命的结束、死亡来临的时刻，就是心脏停止跳动，呼吸停止。这种看法从远古时代开始沿袭至 20 世纪 50 年代依然如故。1951 年美国 Black 法律词典 对死亡的规定就是：“生命之终结，在于血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止之时。”与上述碎典齐名的英国 牛津法律辞典 也认为，“对于大部分法律问洲，认定死亡的最主要
3、的标淮是：心跳、脉搏和呼吸的停止”。我喇 l 版的 辞海 也把心跳、呼吸的停止作为死亡的标准。基于这种传统的死亡概念，生物医学把死亡定义为“机体生命活动和新陈！叱谢的终止”。传统死亡判定标淮，即心肺死亡判定标准，就是人们通常所说的临床死亡期里的死亡。其判定标准为心跳、呼吸的停止，血压和昧博的消失。具体标准有三，其一是脉搏说，即以脉搏、心跳停止跳动作为死亡的标准，也称心脏死；其二是呼吸说，即以呼吸停止 n ：为死亡判定标准，也称呼吸死；其三是综合说，即综合脉搏、心朋停止跳动与呼吸停止来判断死亡。在今天临床上，心肺死亡标准仍然有着对死亡的判定价值。但这种标准的局限性又是显而易见的，表现在以下几个方
4、面。( l ）与传统心肺死亡标准不相符的例外现象屡有发生。例如：在西南非洲卡哈干燥的沙漠里，希须曼人把心跳停止的死者埋入浅墓，但人们多次发现这种“死人”从墓中爬出。欧洲一些地方，迁坟时发现有的骸骨呈挣扎状，现实生活中，因服用大量中枢抑制剂自杀者，因突遇到冰雪灾害而冻僵者，都有在心跳停止后又复苏的，可见，心肺死亡标准不一定可靠，它不能排除假死现象。( 2 ）人工复苏技术的发展，心脏起搏器、人工呼吸机、人工血液循环系统等先进医疗设施的应用，可使自身已不能起作用的心肺肾等器官靠机器来维持，从而使一些大脑已受到不可逆转损伤的病人继续维持心跳和呼吸。这说明心未死者并不等于人未死。那些靠机器维持着“被动心
5、跳”的人，不见得就是真正“生命”的延续。从社会学意义上说，这样的人可以被看做是“活死人”。( 3 ）现代移植技术的应用，尤其是心脏移植手术的成功，使一些心脏停止跳动的人，通过置换心脏重新复活。如 1967 年世界上第一例心脏移植手术在南非开普敦医院获得成功，1982 年，美国又成功地进行了人工心脏移植手术，从而打破了心死不可战胜的神话，创造出死而复生、先死后生的奇迹。心肺的可置换性，使其失去了作为死亡标准的权威性，需要有一种新的死亡标准来替代。三、现代脑死亡标准随着现代医学的发展，传统的死亡概念遇到了严峻的挑战，大量的科研和临床实践的资料表明，心死固然是人的某些死亡的一种标志，但在许多情况下，
6、心脏突然停止跳动时，人的大脑、肾脏、肝脏并没有死亡。脑细胞的死亡是在心脏停止博动后十多分钟乃至几十分钟以后才开始的。而这时的肝、肾、肌肉、皮肤等组织、器官还没有死亡。反之，一些人尽管大脑已经死亡，但在人工呼吸机的帮助下，心脏仍可以跳动。近代科学的发展，现代生命支持系统的出现和普及，以及器官移植的成功和发展，都迫使人们要重新审定死亡的标准。现代医学研究已经表明，死亡并不是瞬间来临的事，而是一个分层次进行的复杂过程。那么，究竟哪个系统、器官、组织层面的死亡才是人的实质性死亡呢？人们经过长期的研究，由病理生理学证明，脑死亡是不可逆转的。因人脑是思维的器官。人脑功能不可逆停止，必然是意识的丧失和人的本
7、质特征的消失，说明人的生物学生命已由生过渡到死，一旦达到脑死亡水平，人的肌体就处于整体死亡阶段。而人的生命区别于其他动植物生命的本质特征就在于有自觉意识和理性，这也是作为社会主体的人显示其生命价值的先决条件。大脑死亡，也就意味着一个人的本质特征丧失。即使他的心跳、呼吸仍然存在，但作为一个“有意义的人”的生命却不复存八厂。现代生命伦理学的死亡新概念，揭示了死亡现象的科学本质和伦理本质，既突出了死亡的社会伦理意义，又反映了死亡的生物学愈义，体现了医学与伦理学的有机结合。所谓脑死亡，是指原发于脑组织的严重损伤或脑的原发性疾响，致使脑的全部机能丧失而引发的人的死亡，其显著特征是“不呵逆昏迷”。在脑死亡
8、情况下，借助于人工呼吸机和人工血液循环系统，其脉搏、心跳和呼吸可维持一周至十几天，甚至更长时间。1968 年，以贝彻为主席的美国哈佛大学医学院特设委员会发表报告，率先提出了脑死亡的概念。所谓脑死亡，即大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆的死亡（坏死），也就是某种病理原因引起的脑 lIL 织缺氧、缺血或坏死，致使脑组织功能和呼吸中枢功能达不可逆转的消失阶段，最终必然导致病理死亡。哈佛大学医学院特设委员会的报告，把脑死亡定义为“不可逆性昏迷”或“脑死”，并提出了四项判别标准，即“哈佛标准”: l 深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；2 没有自主的 JhL 肉运动和呼吸；3 各种反射消失4 脑电图
9、电波平直。要求以上四项在 24 小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于 32 或刚服用过大剂量中枢抑制剂如巴比妥类药物等两种情况。哈佛标准一经提出，立即引起了国际医学界的重视。同年，世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定的四项死亡标准与哈佛标准基本一致，即对环境失去一切反应；完全没有反射和肌张力；停止自主呼吸；动脉压陡降和脑电波平直。此后，各国医学专家又相继提出了大约 30 余种关于脑死亡的诊断标准。标准虽然多，但目前世界上许多国家主要是英美国家采用的还是哈佛标准，综合各国的临床实践，一般可将脑死亡的诊断标准归纳为以下五条：1深度昏迷，2 脑反射消失；3 无自主呼吸；4 脑电图检查呈
10、大脑电沉默；5 脑循环停止。四、脑死亡标准的道德意义确立公认的脑死亡标准，无论在医学上，还是在法学上都有着重大的意义。与传统的死亡标准相比，脑死亡标堆在科学上和道德上更具有其先进性，表现出更大的伦理价值。（一）使死亡标准更趋科学化脑死亡标准的伦理价值首先是表现在它的科学性上，一方面脑死亡已被现代医学证明是不可逆的，它一旦形成，便决定了整个生命机体终将无可挽回的崩溃。国内外研究表明，就当前的医学水平来说，真正脑死亡的病人是无法复苏的，因此，用脑死亡标准来确诊死亡，可以避免在传统的心肺标准下，误判那些心跳、呼吸暂停的“假死者”为真死，从而更好地维护了人的生命权利。另一方面，大脑是人的思维的载体，脑
11、死亡以后即使心跳、呼吸仍在继续，但这个人的意志、信念、情感、智能和知识则已完全消失，作为人的本质特征 自我意识也随之消失，那么，有意义的生命个体也就不复存在了。因此，用脑死亡标淮来判定人的死亡，即反映了临床死亡，又反映了社会死亡，是更为科学的死亡标准。（二）利于临床棘手问题的决断现代医学中人工复苏技术很有成效。一些脑部有不可逆损伤或疾病的人，他们的脑功能丧失，但仍可依靠先进的医疗手段来维持生命。虽然这种生命是一种毫无意义的、低质量的生命，维持这种生命状态的代价也十分高昂，然而在传统的心肺死亡标准下，临床上却又不能不维持下去，这不仅给家庭、医院和社会带来沉重的负担，也使有限的医药资源无效流失或造
12、成分配不公。确立脑死亡标淮，临床上这些棘手问题的处理就有了依据，医务人员也可以从两难困境中摆脱出来。（三）可以促进器官移植技术的发展器官移植技术是当代医学进步的重要标志，也是挽救重要脏器功能衰竭者生命的有效手段。但目前世界各国在器官移植技术的发展中普遍遇到一个难题就是器官来源问题。器官移植需要大量的活体器官。器官摘取越早，新鲜度越高，移植后的存活率就越大。按常理，除了是一些非致命器官的志愿损献，要获取活体器官，必须在人死后才能进行，而这与死亡标准有着重要的关系。按传统的死! ：标准，用死后所摘取的器官进行移植，往往难以成活。而脑死亡的病人，由于心搏、呼吸、血压均可存在，全身器官的功能还可维持一
13、定时期，这时取得的器官是活的，所以具有极高的移植价值。我国自加世纪 60 年代开展肾移植术以来，至今已能进行肾、肝、心、胰等 10 多种器官的移植手术，其中有一些项目已处于国际领光地位，但由于至今尚未确立脑死亡标准，因而活体器官来源严重 It 难。器官摘取早了，医生会被控犯伤害罪和杀人罪，摘取晚了，移植成活率低或等于零，失去移植价值，这对器官移植技术的发展是极为不利的。所以，确立脑死亡标准既不会使医生担“杀人”之嫌，又能及时为器官移植提供“活”器官，提高器官移植的成功率。这无疑将会为器官移植开辟更为广阔的前景。五、有关脑死亡判定标准的立法简介脑死亡的判断是关系到终止人生命的大事，因此不但要求对
14、脑死亡所下的定义或标准不能有任何模糊不清之处，而且还需为之立法。截至到 20 世纪 90 年代末期，有 35 个国家在医学上接受了脑死亡标准，但在立法上承认脑死亡的国家仅有 13 个，而且规定不一。在死亡的临床诊断上，一般允许使用“心死”和“脑死”双重标准。（一）欧美一些国家已经制定脑死亡法律，承认脑死亡判定标准国家制定有关脑死亡的法律，直接以立法形式承认脑死亡先宜布死亡的依据，如芬兰、美国、德国、罗马尼亚、印度等 10 多个国家。芬兰是以国家法律形式接受脑死亡概念的第一个国家。1970 年，美国堪萨斯州颁布法令，允许医生使用“心死”和“脑死”两种死亡标准。并且，明确规定这项法令适用于各种目的
15、，包括对刑事案件的审判。1983 年，美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律督察全国会议以及美国医学和生物医学及行为研究伦理学问题总统委员会，建议各州采纳以下条款：“一个人循环和呼吸功能不可逆停止，或整个脑，包括脑干在内一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”这个意见实际上是让两个死：亡定义和标准同时并存。至今，英国、加拿大、澳大利亚、法国、荷兰、芬兰、丹麦、挪威、西班牙、希腊和阿根廷、德国、日本、瑞典等很多国家已经采纳了脑死亡的概念，并且已经以正式的法律条文承认脑死亡的依据。（二）一些国家临床上以脑死亡作为宣布死亡的依据许多国家和地区虽然还没有正式的法律条文，但是
16、在临床上已经承认脑死亡状态并用来作为宣布死亡的依据。这些国家有：比利时、印度、爱尔兰、新西兰、南非、韩国、瑞士、泰国等。（三）医生缺乏依据脑死亡宣布个体死亡的法律依据就立法历史来看，脑死亡相关法律的建立是一个逐渐完善的过程，是与医学科学关于死亡的认识变迁相依而存的。这过程从 20 世纪 70 年代开始一直绵延至今。舒 1970 年，美国堪萨斯州率先制定了有关于脑死亡的法规 死亡和死亡定义法 。芬兰是世界上最早以国家法律形式确定脑死亡为人体死亡的第一个国家，它的判定标准是在 1971 年公布的。1978 年，美国统一州法全国委员会通过 统一脑死亡法 ( uniform Brain Death A
17、ct , UBDA ）。1981 年，美国总统委员会通过了 确定死亡：死亡判定的医学，法律和伦理问题报告 ，明确规定脑死亡即人的个体死亡标准之一（人的中枢神经系统死亡标服）。1983 年，美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律全国杆察会议以及美国医学和生物学及行为研究伦理学问题总统委员会：比过（统一死亡判定法案 （Uniform Deternunation of Death Act , IJDDA ) ，己经有 31 个州和哥伦比亚特区采用 UDDA ，另外有 13 个州接受 UDDA 的基本原则制定本州的脑死亡法律，有 2 个州即阿拉巴 l 和西弗吉尼亚接受了 UBDA 。日本于 1997
18、 年 10 月起实施的 器官移植法 规定：脑死亡就是人的死亡。加拿大和瑞典的脑死亡法律强调，当人所有脑功能完全停止作川炸无可挽救时，即被认为已经死亡。（四）我国卫生部制定脑死亡诊断标准，推动脑死亡立法我国台湾于 1987 年公布了 脑死亡判定步骤 ，将脑死亡判定作为“认定死亡事实的标准之一”。1996 年，我国香港地区确立了脑死亡法，允许以脑死亡作为死亡判断标淮。中国内地医学界开始提出脑死亡概念始于 1986 年。1995 年，在武汉召开的全国器官移植法律问题专家研讨会议 l ，与会专家提出了 器官移植法（草案） 和 脑死亡标准及实施办法（草案） 。2003 年，卫生部脑死亡标准起草小组在医学
19、杂志上公布了脑死亡率判定标准和技术规范的征求意见稿，受到了社会各界的极大处注。2009 年，卫生部脑死亡标淮起草小组制定了 脑死亡判定标准（成人）（修订稿） 和 脑死亡判定技术规范（成人）（修订稿） ，这两个文件规定了脑死亡判定的先决条件、临床判定、确认试验和判定时间等，明确了判定三步骤：脑死亡临床判定，脑死亡：确认试验和脑死亡自主呼吸激发试验。只有三步骤均符合判定标准，才能确认为脑死亡。中国卫生部的脑死亡诊断标准此前至少已六易其稿。2003 年 4 月 9 日，同济医院宣布了中国第一例“脑死亡”, 因为我国的脑死亡标准尚未出台，故这一判定并未得到医学界的认。2007 年 5 月 l 日，中国
20、 人体器官移植条例 正式实施，为脑亡立法又提供了一个条件。目前正着手起草以脑干死亡为人体死标准的脑死亡法。总之，相对于心肺死亡标准而言，脑死亡标准毕竟更为客观，科学、合理，随着科学技术尤其是医学科学的发展，脑死亡标谁将逐渐被社会和法律认可，终有一天会取代传统的心肺死亡标准。第二节安乐死的道德问题在近几十年的生命伦理争论中，死亡权利问题是人们关注的热点，随着医学的发展，死亡的过程不断地得以延续，为了体现人们在死亡问题上的自主性，安乐死问题被突出出来，人们在伦理道德上对安乐死有关不同的看法和争论。一、安乐死概述1 安乐死的涵义安乐死（Euthanasia ）一词，源于希腊文，痛苦的死亡，在 20
21、世纪，也解释为仁慈的杀死，指遵照病人或家属的的要求，对于身患不治之症，濒临死亡，而又处于极度痛苦之中的病人，使用医学手段使其无痛苦地死亡。安乐死的宗旨只有一个使临终患者无痛苦地、有尊严地死去。因此，我们可以把安乐死定义为：医务人员利用医学方法，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。2 安乐死的类型按照不同的依据，我们可以对安乐死进行不同的分类。( l ）就安乐死的方式而言，根据医务人员“有无主动作为”, “ l 以将安乐死分为主动安乐死和被动安乐死。主动安乐死，又叫积极安乐死，是指鉴于病人治愈无望，应病人请求，医务人员通过主动作为，如注射药物等，促使病人死亡。被动安
22、乐死，又叫消极安乐死，是指医务人员应病人请求，对病人停止一切治疗与抢救，而仅仪给予减轻痛苦的适当维持治疗，等待其自然死亡。1986 年，美 l 氏学会伦理司法委员会宜布，对于晚期癌症患者和植物人，医生可以根据伦理判断，停止包括食物和饮水在内的“所有维持生命的队，了手段”。这实际上是对被动安乐死的认可。( 2 ）就当事人的意愿而言，根据安乐死是否由病人本人提出！内求，我们可以将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死是指意识清楚、有行为能力的病人或曾经意识清楚的病人自由食达了安乐死愿望的安乐死。这是在病人本人的请求下实施的安乐花。非自愿安乐死是指不是由自己表示而是由他人代为表示安乐死愿望的
23、安乐死，如对婴儿、脑死亡病人、昏迷不醒病人、精神病人、智力严重低下者实行安乐死，因为他们无法表示自己的要求、愿望或同意与否。多数安乐死的讨论拒绝任何形式的非自愿安乐花，尤其是违背某人的意愿情况下的安乐死。“自愿安乐死”与自杀不能混淆，其区别为：首先，自杀是对月命过程的终止，这通常发生在非医疗的背景之下。其次，安乐死是在人们已经预料到患者由于某种疾病在近期内必然死去的情况下完成的。二、安乐死的历史与现状安乐死并非新问题，其历史可以追溯到史前时代。据说史前游牧部落在迁移时，常常把病人、老人留下来，任其死亡。希波克底就说：“不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。”在我国 黄
24、帝内经 中也有同样的思想，脏别论篇 日：“病不许治者，病必不治，治之无功也。”1516 年，空想社会主义者莫尔出版了（乌托邦 一书，提出了由牧师向痛苦而又无望的人建议：劝其自杀，或者接受神的意致死。首提“节约安乐死”概念，即社会可以用某种手段了结那些“不适当的”耗费有限资源的生命。17 世纪，英国著名哲学家弗朗西斯培根( Francis Bacon ）在他的著作中多次提出“无痛致死术”。他说：长寿是生物医学的最神圣目的，安乐死是医学技术的重要领域。”主张控制身体过程或延长生命，或无痛苦地结束它。医师的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当
25、他需要时使他安逸地死去。”现代西方精神分析学派的创始人，奥地利心理学西格蒙德洛伊德，在 1939 年 9 月自感疾病已无可挽救时，曾向医生提出安死的要求，他说：“如果我不能坚持活下去的话，你将尽力帮忙。现在我万分痛苦。这样继续下去是毫无意义的。”渴望临终摆脱痛苦。20 世纪以来，医学科学的发展出现了一些新情况，安乐死为人们所重视，甚至发展成为一项新的人权运动 安乐死运动 1936 年，英国率先成立了自愿安乐死协会。1937 年，瑞典作出了可以帮助自愿安乐死者的法律规定。第二次世界大战期间，希特勒于 1938 年拟定了所谓的强迫安乐死的纲领，使20 多万人死于纳粹帝国的“安乐死中心”，其中大多数
26、是犹太人。这实际是以安乐死之名，行种族灭绝之实。这种惨无人道的行径，遭到全世界正义力量的一致谴责，也使安乐死蒙受了不光彩的声誉。在第二次世界大战时期，纳粹德国借安乐死的名义，先后杀死 t 大约 600 万犹太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议。第二次世界大战以后，由于一些濒死病人客观上有着安乐死的要求，安乐死重新受到人们的重视。1946 年，近2000 名医师在纽约姚会申请自愿安乐死的合法化，但以失败而告终。1967 年，美国建众了安乐死教育基金学会。1969 年，英国上议院对自愿安乐死的合从化进行了讨论，但因多数人反对而不了了之。在此期间，全球对安乐死从医学伦理、法学等角度进行了热烈的讨论。
27、1976 年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死的国际讨论会，发表了“应件重人生的意义和庄严的死”的宣言。1980 年，“国际死 I ：权利联合会”宣告成立。目前，“自愿安乐死”团体在世界大量出现，已遍及欧美 20 多个国家。这些团体的会员迅速增加，如荷兰的“自愿安乐死”团体，已迅速发展并拥有 25000 名会员。许多对安乐死的讨论是以调查的形式进行的，研究者期望从人们的态度中，寻求安乐死的伦理学证明。如 1991 年，在瑞典对个国 1000 名男女公民进行的抽样调查表明，有 70 的人赞成政府制淑“安乐死”法律，而具有大学文化水平的公民赞成安乐死者占舫，此次调查结果中最令人感兴趣的是青年
28、人赞成安乐死的比例登比老年人高得多。三、安乐死的实施对象哪些人应当包括在实施安乐死对象范围之内，这在安乐死的讨沦中是一个十分敏感而又是相当棘手的问题。一般认为，这些对象人致可以归纳为以下几类：1 晚期恶性肿瘤失去治愈机会者；2 重嗯从命脏器严重衰竭，并且不可逆转者。3 因各种疾病或伤残致使划肉功能丧失的“植物人”（脑死亡病人）; 4 有严重缺陷的新生儿5 患有严重精神病症，本人已无正常感觉、知觉、认知等，经长期治疗已无恢复正常的可能者；6 先天性智力丧失，无独立生活能力，并无恢复正常的可能者。此外，还有人将老年痴呆患者和高龄的重病者和重伤残者也列为安乐死的对象。对上述每一类对象是否应该或可以实
29、施安乐死，人们有着不同的看法，对第一、第二类的病人实施安乐死似乎较容易被人接受后几类对象的争议相对来说较多。如有人认为，安乐死对象不包脑死亡病人，因为脑死亡病人已经死亡。又有人认为，有严重缺的新生儿不应包括在安乐死对象的范围内。确定安乐死的对象，实际上存在一定的困难。如怎样理解不治之症。从医学发展史上看，真正的“不治之症”是不存在的，一切暂时的“不治之症”都可以转化为可治之症，而这种转化往往是通过不断延长患者的存活期来逐步实现的。如果人为地把这些绝症者确定为安乐死的对象，是否会妨碍医学的进步，是否违背医德原则。绝大多数人认为被动安乐死在道德上是可以接受的，反对主动安乐死。但是，有的学者赞同主动
30、安乐死。他们认为，病人决定加速自己的死亡，同时不遭受任何损害，在这种情况下，医生和社会允许他们安乐死，在这方面应当给予帮助，尊重他们的自由选定。四，安乐死的伦理分析安乐死是现代医学发展和现代社会所面临的一个无法回避的题，涉及法学、社会学、伦理学等许多方面，人们对安乐死有着种各样的理解和态度。从世界各国关于安乐死的讨论，可以看出有关被动安乐死的意见比较容易统一，而分歧最大的是关于主动乐死。赞成安乐死的认为：1 个人的生命属于个人，个人有权处理自己，包括选择自己生命的方式。死亡同生存一样，是一种人权人有生的权利，也有死的权利。安乐死是人自主性的最终体现，们有权自己控制生命。当一个人处于绝症晚期、生
31、命极度痛苦的候，他有权利选择“体面的舒适的死亡方法”以求善终，社会应该以圣每一个人在患绝症时选择安乐死的权利，尊重病人安乐死的意愿与医学伦理学应遵循的原则是一致的。2 安乐死符合病人自身的 flJ 益。安乐死的对象仅限于不可逆的脑死亡病人或死亡不可避免、治疗甚至饮食都使之痛苦的病人。对于这些病人来说，或者作为生命的社会存在已经丧失，或者生命的质量和价值都失去了意义，延长这些毫无治愈希望的病人生命实际上是对病人的虐待。人类对自己的最大愿望是生活得好，也就是生命的质量问题，因此毫无必要以人性或人道的任何代价去换取仅仅具有生物学意义的生命。3 安乐死可以免除临终病人的痛苦，对于垂危病人的痛苦不采取措
32、施是下人道的，对于这样的生不如死的病人，死亡比生存对他更人道，这种死亡正是为了病人的利益，解除病人的痛苦。4 安乐死可以免除巨额的医疗费用，不仅解除病人家属的经济和精神负担，而且有利于社会医疗资源的公正分配，有利于社会。从个体对社会来说，与其把有用的物资用在无望的病人身上，不如让他平静地死去。这徉有利于节约医疗费用，节省稀有、贵重资源，减轻社会和家属的负担。反对安乐死的认为：1 安乐死背离了医学人道主义，可能使医生放弃挽救病人生命的努力，与医生的天职相冲突。救死扶伤是医生的职责，致人以死亡是和医生的职责不相容的。医务人员对病人施以致死术，实际上是变相杀人、慈善杀人，因此安乐死是不人道的。2 安
33、乐死阻碍医学科学的发展，使这些勇于进取的医学家失去研究的对象和动力。只要有生命现象，就有被救活的可能，医学的发展会治愈一些顽症、绝症。从医学发展的历史看，没有永远根治不了的疾病，医学科学研究的目的就在于揭示疾病的奥秘并逐步攻克之，现在的不治之症可能成为将来的可治之症，认为不可救活就不去救治，无益于医学科学的进步。3 不可逆的诊断不一定正确。认为不可能的事，并非在任何情况下都不可能。安乐死可能导致错过三个机会，即病人可以自然改善的机会，继续治疗可望恢复的机会，有可能发现某种新技术、新方法使该病得到治疗的机会。某些看来必死的人最后不一定都死去。4 任何形式的安乐死都是对生命的轻慢和不尊重，人的生命
34、是自然的，人们只是自己生命的侍者，生死应当听候自然，生命的价值要高于死亡的价值。5 病人或许是出于自愿，但或许作出的并不是理性的决定。6 病人家属、医生可能为了个人的利益利用安乐死谋杀病人，会使病人家属不顾亲情孝道，放任自己亲人的死亡，甚至在医师的帮助下参与结束亲人的生命，可能为某些不义的晚辈、亲属逃避赡养义务甚至谋财害命大开方便之门，个别医务人员也可能会以安乐死的名义掩盖医疗事故。7 人们还担心，立法开始时，执法可能较为严格，但一旦安乐死成为社会普遍现象后，标准就可能被降低，出现社会问题和道德滑坡，甚至草管人命。综上所述，有人反对任何形式的安乐死，认为这是见死不救，是与人道主义相悖的，安乐死
35、会导致医生放弃控制疼痛和发展临终护理措施的努力。但是大多数人认为某种形式的安乐死是符合伦理道德的，事实上某种形式的安乐死是许多国家（包括我国）的医务界早已采取的常规措施。例如，晚期病人心脏病发作不再抢救，给不可能再苏醒的昏迷病人或自己要求停食的严重伤残者停食等。安乐死是帮助某些疾病确实不可逆转者加快结束痛苦死亡过程的最好办法。（一）安乐死有利于病人目前在世界范围内被广泛讨论的安乐死对象主要集中于脑死亡者、癌症末期患者和有严重缺陷的新生儿三类。脑死亡者是指符合一些业已提出的脑死亡标准的病人。也就是说，安乐死的对象仅局限于脑死亡或不可逆昏迷的病人或死亡已不可避免的病人。对于脑死亡者来说，作为一个人
36、，只是一种生物学的存在，而作为一个有人格的人，已经不复存在。他们没有自我意识，也没有个性、生命的质量、自我责任性，这些人所应该具有的主要特点。在这种状态下，进一步的复苏和支持只是维持一个活的机体，而不是维持一个完整意义上的“人”。因此，进一步的支持和复苏即使在医学上可能是成功的，但在道义上并没有这种必要。一些患不治之症又痛苦不堪的患者，特别是晚期恶性肿瘤的患者，对这些不可逆转的患者，在用尽各种先进的医疗手段治疗无效后，患者除在肉体上受到痛苦的折磨外，心理上还承受治愈无望的悲痛。在这种情况下，是违背他本人对安乐死的要求，使其在极度痛苦的情况下选择残酷的方式，如缴死、跳楼等来结束生命，还是满足患者
37、的意愿，使之安然无痛苦地逝去，到底是选择前者还是后奇符合道德呢？日本学者长谷川说得好：“人是有思想、有情感、能创造价值的动物，如果一个人的社会意义已经不能实现，医生和家属认为没有义务去延长这种单纯生物学的生命，这就要考虑安乐于七。”虽然安乐死是个相当复杂的问题，涉及医学、法律、道德等许多方面，牵连社会、家庭、医患等多种关系。但是有条件地（仅限卜上述对象）实施安乐死是可行的，也是符合他们自身利益的。（二）安乐死有利于死者家属脑死亡者、癌症末期病人的家属处于一种真正的困境中。开始，由于一种负疚的情感，极力否认不可避免的死亡，这种情感驱使他们非理性地坚持尽一切可能去治疗病人。随着时间的推延，他们意识
38、到要洽愈是不可能的。同时，他们看到亲人濒死的痛苦，在现实面前也希望他们早些结束痛苦。一个垂危病人无康复希望，还日夜均需亲人守护照顾，病期遥遥，耗尽精力，其心理和经济负担是何等的沉重。在经济上，这种负担是一般工薪阶层所无法承受的。虽然家属对家庭成员负有照料的义务，但是为了一个无意义的生命去消耗有意义的生命，是否需要这样做？这类病人，使家属承受了极大的感情或经济压力，处在一种进退两难的状态中。因此满足这些人的要求，对他们实施安乐死，对于家属来说是一种解脱。（三）安乐死涉及社会资源的合理分配卫生保健事业的投资、人员和设备的微观分配，必须遵循公正和效用原则。公正原则包括形式原则和内容原则两种。形式原则
39、即相同的人得到相同的对待，不同的人得到不同的对待。内容原则即需要相同，相同对待，需要不同，不同对待。效用原则是：考虑治疗后病人的生命质量或病人对社会的贡献。一个国家对于卫生保健事业的投资总是有限的，尤其在经济不发达的国家（包括我国），这个问题就更尖锐。因此，投资的配必须考虑上述原则，使它趋向一个公平的、合理的结构，让更的人得到应有的医疗服务。美国人为他们的健康所付出的代价，过世界上任何国家。1985 年，美国在保健事业上支出的费用超 360 例乙美元，或者说一天要花费近 10 亿美元。特别是垂死的患者由于支持措施的复杂性，要消耗很大数量的投资。1978 年，美国府的老年人健康保险预算为 26
40、亿美元，其中 1 / 3 以上都花在当年死的老年人身上，但这部分人只占保险人数的 6 。换句话说，花死人身上的钱比花在活人身上的钱高 6 倍。据美国一家保险公司查，癌症患者在生命的最后 6 个月之中，医疗费用增长得最快。如一个肺气肿患者，在最后一年的医疗费用超过加万美元，而其的 6 万美元是花在临终前的 34 天中。这里就提出一个尖锐的伦理题：为了多活上这么几个月，是否值得国家付出几十亿美元来推这个不可避免的死亡呢？特别在我国，人口众多，卫生保健事业的投资更为有限。医人员、医疗设施以及药源血源都不充裕，在此情况下更应该注意药资源的合理分配。与其把这些用于维持无意义生命的费用，不如用于其他有康复
41、希望的病人身上，从整个社会利益来说，不是更合情介理吗？不是更符合人道主义精神吗？安乐死可使社会将有限资麟介理使用于急需之处，有利于社会的稳定和发展。总之，安乐死在伦理学上是能够得到证明的，至少在下列原则 1111 得到证明：1 有利原则，即安乐死有利于病人的最佳利益；止自主原则，即尊重临终病人选择死亡方式的权利，而未经病人同愈把病人作为医学进步的标本，是违反病人自主原则，也不符合病人利益的；3 公正原则，即把不足的资源过多用千这类病人而使其池人得不到应有的治疗，是不公正的。五、安乐死的立法现状关于安乐死的伦理争论直接影响到社会上对于安乐死的评价和玄乐死立法。世界上较早的正式安乐死立法，是 19
42、76 年 9 月 30 日在美国加利御己亚州产生的 自然死亡法案 ，该法律实际上认可的是被动安卜心已。1995 年 5 月 25 日，澳大利亚北部地区议会通过了世界上第一部心乐死法 晚期病人权利法 ，并于 1996 年 7 月 1 日生效。但由卜反对意见，1997 年 3 月便废除了，这期间有 4 人依法选择了安乐帐在这部法律的支持下，66 岁的前列腺癌患者鲍波 邓特被注射了过欣的巴比妥盐毒剂，实现了安乐死的愿望，成为这部安乐死法生敏后接受安乐死的第一人。2002 年 4 月 1 日，允许安乐死的法案在荷兰正式生效。荷兰也因此开历史之先河，成为世界上第一个主动安乐死合法化的国家。这喊法律承认安
43、乐死可以成为一种帮助患者解脱痛苦的手段，法律同叫也为实施安乐死规定了 3 个条件，即：病人的病情必须是不可治蒯内、病人必须在意识清醒的情况下完全自愿地接受安乐死令病人两遭受的痛苦被认为是难以忍受的。在中国，对安乐死尚未进行立法，也未颁布过有关的政策、例，但在实际生活中有许多与此相关的问题。1986 年发生的汉中乐死案件引起社会各界的关注；1988 年 7 月，我国第一次安乐死和社会伦理、法学讨论会在上海举行；1992 年 4 月，第七届全国人大代表 33 人联合提案，要求就安乐死立法。同时，个别地方也有代要求安乐死的地方立法。尽管没有法律的规范，实践中类似安乐的案件时有发生。人们已经越来越认识
44、到安乐死立法的重要性和切性。据法新社 2001 年 8 月报道，英国一名妇女因运动神经退化导完全瘫痪，前往法庭要求批准其丈夫协助她安乐死，因为如果根据现行英国政府的裁决，倘若她丈夫协助她结束生命，将要面对刑事起诉，因此，这位妇女决定上法庭挑战政府的裁决，她认为，自己正遭受难以忍受的痛苦，有权利要求别人协助她安乐死。这一情况也表明，随着医学的进一步发展和人们死亡权利意识的增强，各国的安乐死立法势在必行。即便如此，安乐死一直是一个颇有争议的问题。因此，对实施主动安乐死应持慎重的态度。实施安乐死必须有严格的医学审批程序，在有明确的证据证明安乐死对患者是最好的选择时，才予以采用。第三节临终关怀伦理一、
45、临终关怀的含义临终关怀是指由社会各层面（医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿人员以至于政府和慈善团体人士等）组成的机构为濒死患者及其家属所提供的生理、心理和社会全面支持与照护。临终关怀，不以延长临终者生存时间为重，而以提高人临终阶段的生命质量为目的。其基本的思想和理念包括：帮助临终患者了解死亡；坦然面对和接纳死亡；以同情心对待濒死患者，尊重他们的权利，满足病人的意愿重视濒死患者的生命品质，维护他们的弓命尊严。临终关怀与安乐死有相同之处，即都是尽量减轻临终患者的身心痛苦，让其有尊严、舒适地死去。其不同之处在于，临终关怀不采取任何促死方法。正因为这点，所以当“安乐死”在中国乃至全世界仍步履艰难之
46、时，临终关怀事业却恰恰相反，方兴未艾，蓬勃发展。二、临终关怀的现实意义临终关怀作为一门以临终病人的生理、心理特征和临终照护的实践规律为研究对象的新兴交叉学科和社会医疗保健服务项日，近二三十年来在世界范围内有了长足的发展。在西方，古代的的终关怀可以追溯到中世纪的西欧修道院，修女们为重病濒死的朝圣者、旅游者提供的照护。现代的临终关怀则始于英国桑德斯( D.C. Sarnders ）博士的倡导。她于 1967 年在英国伦敦创办了第一所较为完善的临终关怀医院 “圣克里斯多福临终关怀所”。此后，这类机构如雨后春笋般出现于世界各地。迄今已有美国、法国 、加拿大、澳大利亚、日本、中国等 60 多个国家开展了
47、这项工作。我国的临终关怀事业也正在蓬勃兴起。自 1988 年国内第一所研究机构 “天津医学院临终关怀研究中心”和第一家临终关怀医院 “上海南汇护理医院”建成之后，京、津、护、宁等城市又相继建立了许多所临终关怀医院，还有许多医院开设了临终关怀的服务项目。并将临终关怀延伸至社区卫生服务。临终关怀的兴起，反映了现代医学模式转变及医疗卫生事业多层次、多渠道发展及全社会参与的趋势，也反映了人类物质文明与精神文明的巨大进步，具有深刻的社会现实意义。首先，临终关怀符合国情，是客观现实的需要。临终关怀我国具有特别重要的意义。我国现代社会生活模式的一个重要特就是“四二一”的家庭越来越多。即四位老人、父母双亲和一
48、个孩子。由于社会竞争激烈，生活节奏加快，家庭职能缩小，临终病人单靠家庭照顾有许多困难。无论是精力上，还是经济上的负担，家庭都难承受。而临终关怀服务则可为其排忧解难，能妥善地为其解决就医难、住院难、家庭照护难，救治措施选择难等问题。所以临终关怀符合我国国情，也是是客观现实的需要。其次，临终关怀是人道主义的集中体现，临终病人往往身受疾病痛苦的折磨，内心又怀着对死亡的无限恐惧，在度日如年的煎熬中慢慢走向死亡。而临终关怀以对临终病人的完善照顾，最大限度地提高了他们的生命质量，使他们减轻痛苦，感受温暖，获得精神上的满足、尊严，舒适、无憾地离开人世。这正是医学人道主义的集中体现。再次，临终关怀也是人类社会
49、文明进步的一种标志，一方面临终关怀把医务工作者、红十字会、工会及民政部门等社会工作者联合起来共同为临终患者及家属提供全方位的服务。这种立体化、社会化的服务正是社会进步的表现。另一方面，临终关怀不但为临终患者提供医疗照顾，而且还给予临终患者以心理支持。用各种切实有效的办法帮助病人正视现实、摆脱恐惧、坦然地接受死亡，使他们至死保持人的尊严，这是社会文明进步的一种标志。三、临终关怀的医德要求（一）临终关怀的内容与特征临终关怀主要是从生理学、心理学和生命伦理学角度对病人及其家属进行照护。其主要内容有如下。1通过适当的医护，减轻病人因晚期病症所引起的痛苦和不适，使病人处于较为安适的状态。如使用麻醉性止痛剂和采取松驰娱乐等非药物方法控制疼痛，缓解呼吸困难。对长期卧床的病人进行皮肤护理，排泄控制以及营养保证等。2 为临终病人提供精神支持，使其充实地度过人生的最后旅程，坦然地接受死亡现实。临终关怀特别注重对临终病人的心理护理通过了解病人及家属的心理需要并给予心理支持，帮助病人摆脱恐惧，淡化自己的临终病人角色，振奋精神，坦然而充实地走完人生的最后旅程。3 为临终病人家属提供多方面的帮助，并协助处理死者的
