1、超说明书用药的 评 价,一例皮肤科的住院 病 例,性别 :女 年龄 : 13岁 体重：29.5kg 主诉：双下肢瘀点，瘀斑，坏死，溃疡伴痛1周. 现病史：患儿于入院前1周无明显诱因双下肢皮肤出现大小不等瘀点、瘀斑、坏死、溃疡，散在分布，伴疼痛，就诊于当地，考虑为“变应性皮肤血管炎”，当时未予治疗，随后就诊。 既往史：无特殊；否认药物、食物过敏史；预防接种史具体不详。 个人史、家族史无特殊,病例资料,病例资料,查体： 一般情况可，T：37.0，P：119次/分，R：18次/分，BP：90/60mmHg。 主要阳性体征：双下肢见多个瘀点，瘀斑，部分中央可见坏死、溃疡形成，部分结黑色痂，约米粒到包谷
2、大，密集或散在对称分布，互不融合，皮损境界清，无风团，结节。皮损以小腿伸侧多见。 诊断 : 变应性皮肤血管炎,病例资料,诊疗计划： 1、抗过敏、抗炎治疗： 甲泼尼松龙针30mg，ivgtt，qd 沙利度胺片25mg，po，bid 2、抗组胺： 枸地氯雷他定片8.8mg，po,qd 依巴斯汀片10mg,po,qd 3、补钾、护胃： 氯化钾缓释片1g,po,tid 泮托拉唑针40mg,ivgtt,qd 4 、外用药：地奈德、氟芬那酸丁酯软膏； 5、中药及物理治疗；, 1965年意外地发现反应停可以有效地减轻麻风性皮肤结节红斑的患者的皮肤症状。 1991年发现它有抑制肿瘤坏死因子(TNF-)作用抗肿
3、瘤作用 1994年发现抑制炎症细胞因子、抑制白细胞对炎症部位的趋化抗炎作用,沙利度胺,1963 退市,沙利度胺 可以用于该患儿吗,沙利度胺说明书,2018/9/23,8,用于控制瘤型麻风反应症,与抗麻风病药联用以减少各型麻风反应，如发热、结节红斑。神经痛、关节痛、淋巴结肿大等。,禁忌,沙利度胺用于该患儿,属于超说明书用药,超人群,超适应症,作为药师，该如何抉择？,2018/9/23,超说明书用药存在的问题,药品说明书是SFDA批准的具有法律效力的文书，是医师开具处方和药师调配处方的重要依据，具有医学、药学和法律上的意义。,11,2018/9/23,超说明书用药存在的问题,超说明书一旦发生纠纷，
4、适用举证责任倒置原则，医疗机构很难举证自身的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。所以一旦矛盾发生，医务人员将处于被动地位。,12,超说明书用药的挑战,根据医学科学发展的一般规律，不能完全要求医务人员遵照具有一定时效性的诊疗规范或专业技术指导书籍开展临床工作，这不符合科学发展的基本精神，也不利于患者疾病的治疗与康复,2018/9/23,我国超说明书 用药举例,超剂量用药,超适应症用药,超给药方法和给药途径,超人群用药,- 二甲双胍- 红霉素- 利奈唑胺,- 氨溴索- 抗菌药物- 中药注射剂,- 雾化吸入- 氯化钾- 抗菌药物,缺乏适用于儿童使用的药物和剂型，导致儿童使用成人药物.,- 多囊卵巢
5、综合症- 糖尿病胃轻瘫- 用于颅内感染,- 120-210mg/d- 青霉素- 灯盏花素、血塞通,- 庆大霉素、氨溴索、喘可治- 氯化钾注射液用于口服- 时间依赖性药物1天1次给药,14,9/19/2018,全球超说明书用药现状,总体,老年,外科,儿童,孕妇,全球有21%药物存在超适应症使用情况,英国利物浦妇产医院抽取17694张产前处方， 75%存在超说明书用药情况,成人外科监护病房用药处方465份，超说明书用药占25.6%,英国老年病房抽查105份，超说明书用药占16.85%,15,全球门诊儿童5-71%存在超说明书用药,肿瘤,澳大利亚一项住院肿瘤病人的调查显示：1351份处方和130位病
6、人，调查期间85%的病人接受过一个或以上的超说明书的药物治疗,2018/9/23,超说明书用药存在的原因,人类对药品迫切的需求和目前有限的药品种类及研发水平之间的矛盾 忽视特殊人群 说明书缺乏充分的指导信息 在研发过程或临床实践中发现药物有新的作用 等,16,2018/9/23,超说明书用药的挑战,医疗机构药师肩负着使患者获得最佳治疗的责任，涉及超说明书用药时，药师应该：保护患者权益，履行药品信息专家的职责美国医院药师协会,17,思考,临床实践中我们如何评价？ 一个药物能否用于一个患者，可从以下三方面考证 是否在说明书指导范围之内 超说明书用药，是否有循证医学证据 若以上条件都不满足，查询是否
7、无药可用？是否利大于弊？同时要结合患者意愿,思考,沙利度胺能否用于该患儿？是否在说明书范围内？,循证医学证据检索,超说明书用药，是否有循证医学证据？ 检索词 沙利度胺、Thalidomide 儿童、child 国内数据库 Cnki 万方 国外数据库 Pubmed Cochrane,2018/9/23,21,2018/9/23,22,思考,沙利度胺能否用于该患儿？超说明书用药，没有循证医学证据,查询是否无药可用？是否利大于弊？ 变应性皮肤血管炎的发病机理已被证明是免疫复合物沉积，其主要治疗药物为：糖皮质激素为治疗变应性皮肤血管炎的常用药物 秋水仙碱: 黏附分子在血管内皮细胞、细胞外基质和外周血白
8、细胞表达的异常参与了发病过程 免疫抑制剂: 免疫抑制剂治疗变应性皮肤血管炎疗效显著,沙利度胺用于该患儿的抗炎作用属于多此一举,思考,沙利度胺能否用于该患儿？若以上条件都不满足，是否无药可用？是否利大于弊？同时要结合患者意愿,综上所述，沙利度胺不适宜该患儿的治疗，建议停用 在科室进行讲解，医师采纳并停用所有在儿童使用的沙利度胺该患儿转归 经10天住院治疗后患儿双下肢、双足踝皮肤较前明显变暗，溃疡结痂。病情达到临床缓解，顺利出院。,一例血液科的住院 病例,病例2,性别 :男 年龄 : 67岁 主诉：反复夜尿增多、泡沫尿、骨痛9年余。 现病史： 患者于2014年4月无明显诱因出现泡沫尿、夜尿多、乏力
9、，并感骨痛。无四肢浮肿、无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，未引起重视，上述症状持续半年，遂于2014年10月至云南省红会医院就诊，完善相关检查后明确诊断为“多发性骨髓瘤K轻链型”。为行进一步诊治，患者于2014年11月就诊我院,2018/9/23,28,诊断 “多发性骨髓瘤（K轻链型，CKD期骨髓瘤管型肾病）”。 诊疗计划予VAD方案化疗 长春瑞滨10mg d1-3， 表阿霉素20mg d1-4， 地塞米松30mg d1-4 沙利度胺25mg bid,2018/9/23,29,沙利度胺说明书,2018/9/23,30,用于控制瘤型麻风反应症,与抗麻风病药联用以减少各型麻风反应，如发热、结节红斑。
10、神经痛、关节痛、淋巴结肿大等。,思考,沙利度胺能否用于该患者？超说明书用药 是否有循证医学证据 若以上条件都不满足，是否无药可用？是否利大于弊？同时要结合患者意愿,循证医学证据检索,检索词 沙利度胺、Thalidomide 多发性骨髓瘤、 Multiple Myeloma 中文数据库 Cnki 万方 外文数据库 Pubmed Cochrane,2018/9/23,33,2018/9/23,34,思考,沙利度胺能否用于该患者？超说明书用药，有循证医学证据,综上所述，沙利度胺用于多发性骨髓瘤属于超说明书用药 但是沙利度胺用于多发性骨髓瘤有国外指南和国内指南支持，适用于该患者，与患者说明并签字后使用 该患者转归 患者第一次化疗过程顺利，化疗间歇自觉骨痛较前明显改善，准备予第二疗程的化疗。,结语,赫尔辛基宣言：“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。” 药师应积极寻找理与法的最佳契合点，在合理的医学实践证据支持下，充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡利弊，在征得患者意见的前提下，合理、规范地“超说明书用药”。,Thank You !,
