1、号 码发证机关 文化娱乐经营许可证发证日期 年 月 日号 码发证机关相关部门发证登记情况工商营业执照号码发证日期 年 月 日审核人意见：签名： 年 月 日公安派出所（公章）签名： 年 月 日审核人意见：签名： 年 月 日 县级公安机关 （公章）签名： 年 月 日违法违规记录备注：1、此表一式两份，派出所、县级公安机关各留一份。2、备案需提供复印件的，备案单位必须查看原件。2 第 号贵州省娱乐场所备案登记表备 案 单 位 经 营 地 址 负 责 人 姓 名 联 系 电 话 报 送 时 间 备 案 事 由：取 得 营 业 执 照 换 发 娱 乐 经 营 许 可 证 娱乐场所变更主要项目 贵州省公安
2、厅制照 片-4-1-单位名称 经营地址法人姓名 联系手机经营范围（主营） 经营范围（兼营）经营方式 开业日期注册资金（万元） 场所分类经营娱乐项目 卡拉 迪斯科舞厅 其他歌舞厅 电子游艺姓名（单位）证件号码 现住址 联系电话投资人员或单位负责人或法人治安责任人核定容量： 人 总面积： 层 数： 层包 厢： 间 舞厅 个，其中迪斯科舞厅面积 透明门窗： 间 出入口： 个单间面积： 监视探头： 个安 检 门： 处 手持安检仪： 副张贴禁毒、禁赌、禁娼警示标志： 处（份）游戏机： 台游艺机： 台有（ ）无（ ）兑换奖品照明设置落实情况：场地设备情况场所消防审核单位及合格证明文件安号：本县（市、区）： 人本市（州、地）外 县（市、区）: 人本省外市（州、地）： 人外省（市、区）： 人境 外： 人从业人员共 人其中：管理人员 人；服务人员 人；保安人员 人；其他人员 人。已申领暂住证： 人从业人员情况保安负责人及联系电话：签订聘用保安合同的保安服务公司名称：-3-2-
