1、超声引导肝癌介入治疗的新进展,意义,肝癌自76年开始致死率上升到第一位 可以切除率30% 介入治疗已成为重要手段,一.超声引导肝癌介入治疗总论,1. 关于适应征的选择 单发结节 直径cm 多发结节 数目枚肿块位置 合适Child分级 最好位于级，级 2. 关于病理确诊,3. 关于疗效判断,影像： 超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。 CT或MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化 生化：下降 活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点）,4. 关于综合治疗,根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞. cm 酒精,热盐水, 微 波, 射频 cm 微波
2、，射频, TAE cm 综合多种介入治疗 保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管 注意病人体质及耐受程度,目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法和间质法。 血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞。 间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能 量。,间质法与血管法的比较,间质法 血管法 作用区域 局限（肿瘤） 弥散（全肝或半肝） 治疗方法 物理、化学方法 化疗、栓塞 治疗机理 直接杀灭瘤体 细胞毒性、缺氧 影响因素 少、作用稳定 多、差异较大 免疫功能 增强 下降 肝功及全 身副作用 小 大（促进肝硬化） 疗效评价 局限型+，弥散-； 限型+，弥散型+,间质介入性治疗方法比较,方法 机理 作用强度 效果
3、 副作用 无水酒精 脱水凝固 + +（小）（大） 疼痛； 热盐水 热凝固 + +（小）（大）小，欠稳定微波 热凝固 + + 疼痛、损伤大，烫伤射频,各 论,洒 精 注 射 治 疗,机理,肝癌细胞-凝固性坏死, 达到原位灭活 局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微,适应证和禁忌证,主要适应证是小肝癌（直径3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。,疗效评价,疗效评价三要素 包膜完整性肿块均匀性 渗透均衡性疗效不满意：5cm包膜不完整结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔）洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤
4、内压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）,药品和器具和方法：,99.5%以上的医用分析醇 特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔） 注射必须慢，可以有亲和时间。下缘中心上缘（包膜周边易复发） 穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。,用量和疗程: ：,整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30ml 每周二次，4-6次为一个疗程,达到完全坏死。,疗效判断,肿瘤内部及边缘回声增强 针感质地坚硬 AFP下降 活检癌细胞溶解变性 影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。,并发症及注意
5、事项,腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或拔针时停留或加注麻药）。醉酒感， 50%以上病人有发热，体温。,微波治疗,微波作用机理,微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。 60W，持续时间60120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度5060度。（不同功率和时间组合，单导一次辐射-2.7-4.0cm类球体凝固,双导-3.9-6.5cm球形凝固,边缘温度50-70度)。 高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。,微波介入治疗肝癌的特点,球样辐射场，受间质影响
6、小，受热均匀。可控制性强，疗效稳定可靠。 微波局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿瘤细胞 凝固肿瘤滋养血管 增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低肿瘤扩散转移率 操作简单，安全，副作用少，并发症低,微波治疗前后免疫状态改变,全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，微波热疗后，免疫功能有明显的恢复和增强。 CD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及IL-2水平下降；而CD8细胞，SIL-2R水平上升。 局部免疫功能：微波治疗前后明显改善 超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、CD45RO+细胞均低于正常组，癌灶周边CD57+细胞高于正常组，而治疗组间无差别。,适应证和禁忌证,适应证： 直径6cm单发肿瘤 直径20S,活动度50% 外生性肝肿瘤合并大片坏死 缺乏合适的进针入路,
