1、起搏器随访,兵团第一师医院 罗仁,起搏器随访,内容： 一、临床评估及处理 二、起搏系统功能测定 三、起搏器程控,起搏器随访,第一部分：临床评估,起搏器随访,临床症状：治疗前后对比 表现：减轻、无明显改善、加重 症状包括 心悸 头晕、晕厥 心力衰竭的严重程度,起搏器随访,体征：治疗前后对比 一般体征 心脏体征 起搏器囊袋 位置及起搏器侧肢体、关节活动 感染 血肿,起搏器随访,相关检查及意义： 心电图 动态心电图 起搏、感知功能 心律失常 症状与心律失常的关系,起搏器随访,相关检查及意义： 超声心动图 EF 二尖瓣反流 左室舒张末容积 平板运动试验 运动耐量的改善 频率适应功能,起搏器随访,其他检
2、查： 胸片 起搏器位置 电极导线位置 化验等,起搏器随访,第二部分：起搏系统测试,起搏器随访,起搏系统检测： 起搏器功能 起搏阈值 感知阈值 电极导线 极性 阻抗 起搏器电池寿命,起搏系统检测,起搏阈值 体外手动 自动测试,起搏器阈值测试,起搏器植入术后阈值的动态变化 普通电极 激素释放电极,起搏器阈值测试,测试方法 增加起搏频率：保证全部起搏 心室电极导线 起搏方式：VVI 心房电极导线： 起搏方式：AAI 输出能量由高到低,起搏器阈值测试,根据阈值确定输出能量 输出电压 通常为阈值的1.5-2.5倍 起搏依赖者：2-3倍 输出脉宽 调整时间：术后1个月,起搏系统检测,感知阈值 体外手动 自
3、动测试,测试感知阈值,降低起搏频率 显示自主心率 测试“P” 及或“R”波振幅 设置感知灵敏度,起搏系统检测,电极导线阻抗 正常值 过高：电极导线断裂等 过低；电极导线绝缘损害,起搏系统检测,评估电池寿命 磁铁频率 自动显示,起搏器随访,第三部分：起搏器程控,起搏器程控,主要程控内容： 起搏方式 频率 输出量 感知度 电极导线极性 不应期 AV间期,起搏器程控,常用起搏方式 单腔：VVI（R）、AAI（R） 双腔：DDD（R）、DDI（R）少用的起搏方式 单腔：VOO、AOO、 双腔：DVI（R）、DOO、VDD,起搏器频率的程控,提高起搏频率： 增加心脏排血量 抑制异位节律 治疗长QT综合征
4、 儿童,起搏频率的程控,多数患者: 低限频率：60bpm 上限频率：120-150bpm,起搏频率的程控,心力衰竭患者-适当增加起搏频率 SV明显降低 CO主要依赖与心率 低限频率：60-80bpm,起搏频率的程控,适当降低低限频率：50-55bpm 心功能良好者 心率在多数时间不慢 冠心病心绞痛,起搏器频率的程控,减慢起搏频率的目的： 省能、延长起搏器使用寿命 恢复自主心律 降低心肌耗氧量：CAD，UA患者 显示自主心率,起搏器输出能量的程控,增加输出能量输出能量=电压 * 电流 * 脉宽通常增加输出电压或脉宽,起搏器输出能量的程控,增加输出电压 电极导线微脱位 阈值升高 测试阈值,起搏器输
5、出能量的程控,降低输出能量 省能，延长起搏器使用寿命 减少刺激神经及肌肉,起搏器自动调整输出能量,阈值夺获（auto-capture) 阈值管理（capture management),自动阈值管理,阈值管理的主要内容 定时测定起搏阈值 包括电压及脉宽阈值 保证安全起搏时以最小能量输出,阈值管理系统的优点,对病人： 保证安全起搏 延长起搏器寿命 降低费用 对医生： 减少随访时测试时间 自由选择心内膜电极 了解急性期电极与心内膜作用致阈值变化情况（lead maturation process),阈值管理,起搏阈值搜索: 自动确定强度-时间曲线,电压阈值（Rheobase),脉宽阈值（Chron
6、axie),3,1,2/4,3,1,2/4,Pulse Width (ms),Amplitude (V),1.0,目标输出值（target),2,1,Pulse Width (ms),Amplitude (V),1.0,3,实际输出振幅,实际输出脉宽,X 安全度,阈值管理,实际输出能量： 输出电压=电压阈值安全系数（倍数） 输出脉宽=脉宽阈值安全系数（倍数）无备用安全起搏,感知灵敏度的程控,感知度合适：不调整 感知度不合适：要调整 过高 感知到T波或肌电等干扰波 抑制起搏：ECG示长间歇 过低 感知不到P波或R波 竞争性心率,电极导线脱位引起感知不良,有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感
7、知,未感知 P 波,心房感知不良,过感知,心室过感知,标记道显示自身活动,尽管没有活动,定义：感知到不适当的信号 可以是生理的或非生理的(体内或体外),电极微脱位导致起搏及感知间断故障,感知灵敏度的程控,调高感知度 心内电信号变小 电极微脱位 药物等影响 降低感知度 感知高大T波 肌电等干扰,自动调整感知灵敏度（1）,自动测量自身的P波及R波振幅根据P波及R波振幅自动升/降感知度,自动调整感知灵敏度（3）,适宜的感知比范围： 心房双极感知：4:1-5.6:1 心房单极感知：2.8:1-4:1 心室（单极或双极）：2.8:1-4:1,自动调整感知灵敏度（4）,自动调整感知灵敏度值,Safety
8、& Automatic,感知灵敏度从0.5mv调整为0.35mv,起搏器滞后,定义：感知自主心率到下次起搏脉冲的 时间间期，即逸搏间期 负滞后（频率）：逸搏间期起搏间期意义：鼓励自身心率 正滞后（频率）：逸搏间期 起搏间期 无滞后：逸搏间期 =起搏间期,起搏器滞后频率的程控,低限起搏频率：60bpm 滞后频率: 55bpm 50bpm,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期 - 60 ppm,滞后,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下,滞后频率 - 50 ppm,心房总不应期（ TARP）,定义：心房起搏脉冲发放后或感知自主 心 率后，其感知与起搏功能暂时关闭组成：AV
9、间期+PVARP AV间期：25-250ms，通常在150-180ms PVARP: 150-500 ms, 通常在300ms,心房不应期,TARP决定了上限跟踪频率 缩短TARP：上限跟踪频率增加 延长TARP：上限跟踪频率降低,心室后心房 不应期 (PVARP),心室不应期,心室不应期 定义：心室起搏或感知后的一段时间心室不感知任何信号 意义：是用来防止如 T 波感知之类的自抑制 PVARP： 定义：心室起搏或感知后的一段时间内心房不感知任何信号 是主要用来防止感知逆传 P 波,AP,VP,心室不应期 (VRP),房室间期 （心房不应期）,心房不应期程控,延长AV：鼓励自身心率 缩短AV：
10、治疗肥厚型心肌病 延长PVARP：防治PMT,在SND患者，延长AVI减少VP的基础,SND患者：80+%有完整或间歇性1:1传导.怎样优化：保持1：1经房室结传导： 体外程控AV间期：适当延长AV间期 自动AV调节：Kappa 700,保持AV传导的益处,减少CHF 住院危险率 减少AF的发生率 改善生活质量 减少不必要的心室起搏，延长起搏器寿命,AV间期的程控,体外程控 自动AV间期搜索,AV间器期的程控,AVI组成 PAVI SAVI 设置： PAVI通常比SAVI短20-30ms 一般设置在150-200ms之间 AVI上限应300ms 最佳AVI 因人、因病而异 UCG指导,Kapp
11、a700起搏器自动AV搜索功能,Search AV 运作,Search AV 周期性测量AV 间期 调节 PAV/SAV 鼓励自身传导,Search AV extension,Search AV,Blanked/VSP after AP,AE,55 ms,15 ms,A,B,C,No Adjustment,VP Scheduled,自动AV间期搜索,AV设置合适（B区）-不需要调整 ECG：以VS为主AV设置不合适-需要调整 AV太短(C区）:VS在设定的VP时间值15ms内 ECG：以VP为主 自动延长31ms AV太长（A区）：VS比设定的VP时间值短55ms 自动缩短8ms,Search
12、 AV 运作,AV Search 连续监测最近16个AV传导顺序: 如果一半 或更多是心室起搏， AV 间期自动增加 31 ms搜索会间隔1, 2, 4, 8, 直至每16小时,DDD：跟踪模式反应,1:1跟踪:心房率在上限与下限频率之间 文式反应 心房率上限跟踪频率 心房率频率间期TARP 2:1反应: 心房率上限跟踪频率 心房率频率间期TARP,跟踪模式反应,举例：低限频率60bpm，上限频率120bpm 心率在60-120bpm之间：心室1：1跟踪心房 VAT起搏方式 心房率120bpm 文式反应 2：1跟踪,PVARP,文氏现象,高限跟踪频率,低限频率间期,AS,AS,AR,心房起搏,
13、心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滞（未感知的或未使用的）,DDD 窦房结频率 = 109 bpm (550 ms) LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 ms PAV = 230 ms PVARP = 300 ms,延长感知后房室间期 (SAV) 直到达到高限频率限制,TARP,TARP,文氏现象,DDD / 60 / 120 / 310,每隔一个 P 波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期,高限跟踪极限,低限频率间期,P 波阻滞,窦房结频率 = 150 b
14、pm (450 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟踪的频率 = 66 bpm (900 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滞,2:1 阻滞,DDD / 60 / 120 / 310,文氏现象与 2:1 阻滞,如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，起搏器首先表现文氏现象行为 如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将发生 2:1 阻滞,模式转换的程控,定义：当感知到快速性房性心律失常时， 自动将跟踪模式转换为非跟踪模式。 自动模式转换标准 房性心律失常的频率 房性心律失常持续时间,自动模式转换,类型： DDDR DDIR
15、DDD DDI VDD VDI,自动模式转换,Kappa 700 型起搏器 4/7自动转换：连续7个AA间期，其中任何4个AA 间期短于模式转换的心房间期。7/7反向转换：当连续7个AA间期长于模式转换的AA间期或连续5个心房起搏时，则转换为原来的起搏模式。,起搏电极极性的程控,双极起搏电极导线的优点 感知功能好 抗干扰能力强 起搏器与ICD兼容 某些类型的起搏器必须双极电极 自动阈值夺获的起搏器 某些频率适应性起搏器（如通气量感知器） 缺点 较粗 可能增加电极脱位的风险？,单极电极特征： 优点： 起搏功能好 心电图上的起搏信号较大 导线体直径小 导线体比较细、软 缺点 易于发生过感知 可产生
16、肌肉和神经刺激,起搏电极极性的程控,单极电极：使用越来越少 但左心室电极导管为单极 双极电极：将逐渐取代单机单极电极,单极电极结构 unipolar lead,双极电极结构 Biopolar lead,频率适应性起搏器的程控,传感器： 闭环式（closed loop) 一般不需要程控 开环式（open loop) 需要程控,闭环式频率适应性起搏器的传感器,定义 感知到代谢活动增加后，起搏频率加快 加快的起搏频率对生理参数产生负反馈效应 特点 双向性调节 更生理 不需医生体外调节对频率适应性参数,开环式频率适应性起搏器的传感器,定义 感知到代谢活动增加后，起搏频率加快 加快的起搏频率对生理参数不
17、产生负反馈效应 特点 单向性调节 需要医生体外调节对频率适应性参数,频率适应性起搏,CLS原理,正常的闭环控制,为了满足心输出量的更大需要，心脏要更用力收缩和更快收缩。心输出量主要受心率影响。,CLS原理,为了满足心输出量的更大需要，心脏要更用力收缩和更快收缩。心输出量主要受心率影响。,频率适应性起搏的程控,活动阈值（Activity threshod) 低档（ low) 中/低档(medium/low) 中/高档(medium/high) 高档(high),检测到的活动,活动的 零信号,活动 阈值,活动检测,频率适应性起搏的程控,运动加速时间（activity accelerating time) 三档：15s; 30s; 60s运动减速时间（activity accelerating time) 三档：2.5min; 5min; 10min,频率适应性起搏的程控,频率适应性斜率（rate response curve) 单斜率（SIGMA系列） 10档 双斜率（KAPPA） 每一斜率5档,病人特异性的频率适应曲线,双斜率频率适应独立的频率适应范围：日常活动频率范围(ADL)和极限范围,工作负荷,较低频率,
