1、血管急诊和床旁超声检查,解放军总医院 徐建红,概况,急诊病人发病急，应迅速诊断，延误治疗时间(几分钟或几小时)结果完全不同，后果不堪设想，甚至会面临生与死、肢体保留或被截肢 床旁超声因病情危重或行走不便，越来越多，临床依赖程度越来越高,要求,反应一定要敏捷，急诊和床旁超声一定要有轻重缓急，确实急重病人一刻都不能耽误 要仔细查阅临床医生申请单，根据要求，重点检查 检查要迅速，一般超过5分钟 实事求是，能检查清楚部位写出来，查不清处建议其他检查,诊断的方法,询问病史，抓住患者最主的症状和体征有重点地进行超声检查，寻找证据，证实最初的诊断或提出新的诊断,同时进行鉴别诊断,床旁超声,接到临床传呼时一定
2、立即回电话，告知临床医生大概到达的时间；如不能立即到达，应解释清原因，请临床医生理解 应询问那个大楼、那个病区、几床、基本病情、紧急情况 遇到自己不能解决的问题时，杜绝让临床医生再次呼我科二线值班，而应主动和二线值班医生取得联系，听取二线值班医生的安排，并协助二线医生做好床旁超声检查工作,床旁超声,遇到重要会诊的病人或院方领导重视的特殊病人，一定要及时出诊，以免耽误会诊 床旁检查时，要有高度的责任心，对患者要态度和蔼，避免态度生冷。检查结束后，要将患者身上的耦合剂擦干净，或嘱家属帮助擦干净，并为患者盖好被子 对危重的患者检查结束后，要及时和临床医生沟通，并告知主要的检查结果,仪器调节,熟悉床旁
3、超声仪调节包括开、关机，探头转换、测量键、确认键知道Preset键、Steer键、Scale键使用 爱护床旁超声仪，轻拿轻放，用后及时关机，散热,常见血管急诊,急性下肢动脉缺血 急性静脉血栓性病变 移植肾急性排异反应和移植肝超声 其他血管病变,血管解剖,下肢动静脉解剖 上肢动静脉解剖 应熟悉血管解剖，首先应能找到病变部位，很关键,下肢动脉血管解剖,股动脉解剖 髂外动脉（EI）延续成为股总（CF） 股总动脉分叉成股浅（SF）及股深（DF）动脉,股浅动脉、腘动脉解剖,股浅动脉进入内收肌管，成为腘动脉（PO) 腘动脉自膝后方穿过，多数分叉为胫前动脉（AT）和胫腓干（TP）,胫前动脉、胫后动脉、腓动脉
4、解剖,胫前动脉（AT）自起始部向前侧穿过骨间膜，然后沿小腿前外侧沿伸至足 胫腓干长度不定，多数分叉为腓动脉（Pe）和胫后动脉（PT） 腓动脉向下延伸至踝上水平（外侧） 胫后动脉延续至足的中后部（内侧）,上肢动脉血管解剖,上肢动脉:锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉和桡动脉 左侧锁骨下动脉起于主动脉弓，右侧锁骨下动脉起于无名动脉 肱动脉是腋动脉的延续，至肘窝处分为尺动脉和桡动脉,上、下肢静脉解剖,下肢深静脉与同名动脉伴行，小腿静脉成对 股浅和股深静脉汇合处位于股总动脉分叉下方，动脉分叉高 浅静脉大隐静脉汇入股总静脉，小隐汇入腘静脉 穿静脉不好显示,上、下肢静脉解剖,上肢深静脉 与同名动脉伴行 浅
5、静脉头静脉沿沿前臂外侧上行汇入腋静脉或锁骨下静脉，贵要静脉沿前臂内侧上行汇入腋静脉,静脉血管特征,二维 管腔内为无回声 可压缩性 多普勒超声 自发性，休息或活动状态下，大、中静脉内存在血流信号 期相性，随呼吸运动变化 乏氏实验大、中静脉内血流迅速停止，说明从检查部位到胸腔静脉通畅 挤压小腿，血流信号增强，说明按压部位至检查部位通畅 单向回心血流,下肢动脉病变,狭窄 栓塞,下肢动脉直径狭窄率标准,引自：Introduction to vascular ultrasonography,澳洲Newcastle心血管中心下肢动脉狭窄标准,注： PSVs/PSVp主要适用于多处狭窄性病变,下肢动脉栓塞,
6、直接征象 动脉壁搏动消失 管腔增宽，内充满实性回声 CD或PD未获得血流信号 间接征象CD闭塞的远侧血流信号明显减弱(即颜色变暗),单色血流 PD闭塞的远侧呈单相低速血流波形,即“小慢波” 侧支动脉形成,急性血栓,正常侧,慢性血栓,上肢动脉病变,锁骨下动脉窃血 大动脉炎累及锁骨下动脉,锁骨下动脉窃血：90窃血发生在左侧,锁骨下动脉窃血,大动脉炎累及锁骨下动脉,锁骨下动脉起始段管壁弥漫性增厚，正常结构消失，回声减低。外膜与周围组织分界不清，管腔有不同程度狭窄 CDFI示血流变细，血流信号紊乱 PW示频谱异常，流速高、正常、低,下肢静脉血栓,急性血栓，14d内，亚急性（2d-6m）（大于6m）定义
7、不确定 急性血栓，内径明显增宽，低回声，亚急性或慢性血栓内径正常或变细，回声较强，可压缩性消失 CD血栓段血流信号消失或充盈缺损，挤压远端肢体时栓塞近心端血流加速减弱或消失 PD栓塞远心端呈连续性波形，对Valsava运动反应减弱或消失,小腿静脉血栓、肌间静脉血栓、肌间血肿,小腿静脉血栓：三对小腿静脉内血栓，融栓 肌间静脉血栓：小腿肌肉间静脉血栓，融栓 肌间血肿：肌肉间血肿，消炎,移植肾,观察测量大小、形特、回声有无肾盂分离肾周有无积液CD、PD血流是否通畅、丰富，血流指数正常，PI1.8；RI0.8,移植肝,观察测量大小、形特、回声、有无占位病变 肝内外胆管有无扩张 门脉主干内径、流速 肝动
8、脉内径、流速,旰移植排异反应,门静脉周围的环形水肿带 肝静脉三相波消失，呈连续性的平坦波 肝移植后肝动脉阻力增高与排异反应之间缺乏明确的相关性,其他血管病变,PICC管置入术后 下肢假性动脉瘤 动静脉内瘘:血液透析通路 腹主动脉瘤破裂,PICC管置入术后,从头静脉或贵要静脉置入锁骨下静脉 沿静脉置入跟踪扫查至锁骨下静脉 观察PICC管位置、静脉管腔内有无血栓,下肢假性动脉瘤,常见病因 血管移植术 贯通性外伤,通常由治疗引起 动脉穿刺插管术,假性动脉瘤声象图特征,灰阶超声:下肢动脉旁囊性包块 CD:病灶内血流紊乱呈涡流状,破口位置见双向血流,收缩期血流经假性动脉瘤颈部自相邻动脉流入病灶腔内,呈喷
9、射状,舒张期血流经病灶腔内返流至相邻动脉 PD:假性动脉瘤颈部可获取双向血流频谱或收缩期高速血流频谱,动静脉内瘘:血液透析通路,血液透析的循环通路是动静脉内瘘 动静脉内瘘的类型头静脉和桡动脉侧侧、端端、端侧吻合贵要静脉和尺动脉端端、端侧吻合,动静脉瘘的声象图特征,静脉管腔内径增宽，瘘口附近静脉管壁见搏动 CD：瘘口处血流呈“喷射”状，见高速血流由动脉经瘘口流入静脉内，瘘口附近的静脉流速增高 PW：瘘口处见高速湍流，瘘口附近的静脉流速增高，呈双相或动脉样频谱，流速随瘘口距离增加而减小；瘘口远侧的动脉内流速下降，瘘口越大，下降越明显,超声评价动静脉内瘘:血液透析通路,术前定位:头静脉和桡动脉、贵要静脉和尺动脉走行内径，血流是否通畅 动静脉内瘘通畅情况 内瘘静脉内有否血栓形成,腹主动脉瘤破裂,动脉瘤为动脉局部扩张，其直径较正常管径增大50%以上 常发生在肾动脉水平以下腹主动脉 超声为检查腹主动脉瘤的首选方法,破裂临床体征腹部或背部疼痛、高血压、腹部波动性包块三联征 超声表现瘤壁内出血，内见月牙形无回声瘤旁形成血肿 鉴别诊断主动脉夹层,谢谢,
