1、高原红细胞增多症合并深静脉血栓的临床观察高原医学杂志 2006 年第 16 卷 3 期高原红细胞增多症合并深静脉血栓的临床观察青海省心血管病专科医院血管科(810012)张理昝文明李国杰摘要目的:探讨伴有高原红细胞增多症的深静脉血栓(DVT)的特点及诊断与治疗 .方法:分析28 例合并高原红细胞增多症的深静脉血栓形成的特点及诊断,治疗方法.结果:28 例患者中有 6 例合并肺栓塞,占 21.43,全部病例经溶栓,抗凝治疗后均康复出院,随访期间红细胞数,血红蛋白含量,红细胞压积仍高于正常者 2O 例,其中,复发下肢静脉血栓形成 4 例,动脉血栓 1 例,肠系膜上静脉血栓形成 1 例.结论:高原红
2、细胞增多症并发深静脉血栓起病隐匿,易被忽视,且易复发,应早期诊断,抗凝治疗周期应延长.关键词高原红细胞增多症深静脉血栓特点诊断治疗中图分类号 R339.5R364.15深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血管外科的常见疾病之一,其中以下肢DVT 最为常见.诱发 DVT 的原因很多,高原红细胞增多症是其中的一种.高原红细胞增多症的DVT 在诊断及治疗上均有其自身的特点.我院自2004 年 9 月一 2OO6 年 4 月收治 28 例合并高原红细胞增多症的深静脉血栓形成患者,现将其诊断与治疗情况总结如下.资料与方法1 临床资料1.1 一般资料 28 例合并高原红细胞
3、增多症的DVT 患者 (均符合高原红细胞增多症的诊断标准),男 21 例,女 7 例,男女比例为 3:1,年龄 38 岁71岁,平均 49.6 岁.1.2 肢体静脉血栓形成诊断依据全部病例均有不同程度的患肢肿胀,胀痛;全部病例均通过无创血管检查和 B 超检查被诊断.1.3 高原红细胞增多症的诊断依据 n全部患者均有紫绀,乏力,皮肤紫红及头疼,头晕等症状,且均在高原发病;全部患者血常规化验(3 次以上)提示:RBC6.510/L,HGB 200g/L,HCT65;全部患者均除外其他原因所致的红细胞增多症.1.4 静脉血栓发生部位全部病例均发生在下肢深静脉,发生在左侧为 17 例,右侧 8 例,双
4、侧 3 例.2 治疗2.1 抗凝及溶栓治疗发病在 7 天内来就诊的 6例患者确诊后即开始溶栓治疗,其中,4 例用尿激酶,2 例用 rtPA,溶栓时间为(15)天,在溶栓治疗的同时应用肝素钠静脉持续泵入或低分子肝素皮下注射.发病 7 天后来就诊的 22 例患者因发病时间长而未行溶栓治疗,均应用肝素或低分子肝素抗凝治疗.28 例患者中,7 例应用肝素泵入或皮下注射治疗,肝素应用时间(614)天,21 例应用低分子肝素皮下注射,时间(715)天.在使用上述药物的后三天叠加华发林,维持抗凝时间为 6 个月1 年,并根据国际标准化比率(INR)的值来调节,使之稳定在 2.O3.0.2.2 一般治疗包括绝
5、对卧床 3 周,患肢抬高,测肢体周径的变化以及继续针对高原红细胞增多症的治疗,如间歇性吸氧,放血稀释,祛聚,扩容等;此外,6 例合并肺栓塞患者均行下腔静脉滤器置入术.结果1 溶栓,抗凝治疗效果全部病例在溶栓,抗凝治疗开始后症状逐渐减轻,患肢肿胀,疼痛,颜色改变等明显改善.经治疗(13)周后,7 例患者的患肢基本与健肢对称;21 例患者虽未完全恢复至正常,但患肢部分消肿,单肢肿胀者患肢消肿后均较健肢小(2 2.5)cm,双下肢肿胀的 3 例患者肢体消肿后膝上 15cm 周径缩小(1 5)cm(平均 3cm),膝下15cm 周径缩小(3 6)cm(平均 3.5cm),压痛基本消失,色泽恢复正常;6
6、 例合并肺栓塞的患者在治疗 3天左右呼吸困难明显缓解,以后随着治疗的进行,胸痛,咳嗽等症状逐渐缓解并消失,动脉血氧分压(P02)逐渐上升至正常;5 例患者出院前复查彩超.高原医学杂志 2006 年第 16 卷 3 期患肢深静脉血栓虽未完全消失,但深静脉部分再通,且有明显的侧支循环建立;28 例患者全部顺利出院.2 随访结果随访的 24 例患者,均坚持抗凝治疗及高原红细胞增多症的治疗,定期复查 INR 及红细胞数,红细胞压积.随访过程中红细胞数,红细胞压积降至正常者 2 例,未出现复发病例;红细胞数,红细胞压积仍高于正常者 20 例;在随访过程中复发下肢静脉血栓 4 例,又发生动脉血栓 1 例,
7、肠系膜上静脉血栓形成 1 例.讨论下肢深静脉血栓形成在西方国家是常见病.在东方,包括中国在内也不少见,且有逐年上升的趋势2.在美国 ,据估计每年 DVT 的发生率大约达到1/1000引.形成原因目前还不十分清楚.其发病机理主要有血流缓慢,静脉壁损伤,高凝状态等三方面.主要的诱因包括手术创伤,尤其是盆腔手术及下肢关节手术后的长期卧床,固定体位的静坐,经济舱综合征,各种高凝状态,怀孕,长期服用避孕药,恶性肿瘤,慢阻肺,胶原病等.1 高原红细胞增多症诱发深静脉血栓形成的机制温志大,FujimakiT,NayakN.C 等 证实高原红细胞增多症不仅发生周围深静脉血栓,而且可发生脑,肺,肝,肾等多脏器静
8、脉血栓形成.高原红细胞增多症病人由于红细胞,血红蛋白及红细胞压积等过度增加,因而引起血液流变学,动力学,以及血容量的变化,出现“浓,粘 ,聚“ 的特点, 使血液粘稠血流速度缓慢,当血红蛋白增多至(220250)g/L 时,血流速度明显缓慢,由此而引起乳酸及其他酸性物质在血液内堆积,且 ChohanI.S 报道7 高原地区的人凝血因子 X 及和 V 及先后增高,凝血时间和凝血酶原时间均缩短,同时伴有红细胞压积(HCT)明显增高,使血液处于高凝状态,从而造成多脏器血栓形成.高原红细胞增多症患者静脉壁很脆8,加之毛细血管的损伤及血液处于高凝状态更易血栓形成.2 本组患者的特点2.1 起病隐匿,易被忽
9、视高原地区因气候干燥,水分蒸发快,体内易发生脱水.另外,部分患者为稀释血液而过多饮水,当出现下肢浮肿,错误性使用较强的脱水剂,则更易增加血液的粘滞性而形成血栓.本组 28 例患者中有 3 例就因下肢浮肿而错误应用脱水剂,其中 1 例因错误治疗而引发肺栓塞.2.2 因危险因素的持续存在,易复发或并发其他部位的血栓本组随访的 24 例患者,均坚持抗凝治疗,但复发下肢静脉血栓 4 例,又发生动脉血栓 1例,肠系膜上静脉血栓形成 1 例.2.3 高原红细胞增多症的治疗效果直接影响 DVT的预后本组红细胞数,红细胞压积降至正常的 2例患者未出现复发;而红细胞数,红细胞压积仍高于正常的 20 例患者中,3
10、 例复发静脉血栓,1 例出现动脉栓塞.3 诊断及治疗体会3.1 重视早期诊断,以免延误病情如前所述,高原红细胞增多症由于自身疾病等原因,易被忽视,故在治疗其原发疾病时,如果下肢疼痛或肿胀有所加重,应高度警惕 DVT 的发生,争取做到早期诊断,早期治疗,以提高预后.3.2 适当延长抗凝周期目前认为,抗凝是治疗DVT 最主要的手段,治疗持续时间应根据病情而定.Hyers 等9 认为,治疗期限应根据出血和复发危险性的比率来决定.一般患者抗凝 3 个月比较合适,3 个月之后继续服用华发林的患者发生致命性出血的机率要大于停药的患者发生致命性栓塞的机率.但高原红细胞增多症合并 DVT 的患者因有持续的高危
11、因素存在,故抗凝时间应延长.国外学者证实此类患者抗凝治疗 6 个月,复发的机率低于抗凝治疗 3 个月的患者.我们认为,合并高原红细胞增多症的 DVT 患者,抗凝周期应较一般患者延长,至少不应少于 6 个月.复发患者应终身抗凝.3.3 关于药物的选择 DVT 患者的药物治疗包括溶栓及抗凝.抗凝治疗包括肝素,低分子肝素及口服华发林.近年来,低分子肝素由于无须实验室监测,出血危险性小等优点而应用渐广,但其对肝,肾功能有一定的影响.国外有报道 n 刨,无长期高危因素的 DVT 患者,急性期之后口服华发林与继续应用低分子肝素的治疗,疗效无明显差别;但对于危险因素持续存在的患者,在急性期过后继续应用低分子
12、肝素长期治疗,复发率比应用华发林的患者减少了50%,而出血的发生率无明显差别.所以我们认为,高原红细胞增多症合并 DVT 的患者,可以应用低分子肝素抗凝治疗(13) 个月,然后改用口服抗凝药治疗.3.4 下腔静脉滤器植入的指征已经发生或高?36?度怀疑发生肺动脉栓塞的 DVT 患者;因伴随某些疾病而不能进行有效抗凝和溶栓治疗的 DVT 患者;抗凝治疗失败及抗凝过程中出现出血等严重并发症的 DVT 患者;血栓发生在危险部位如右下肢存在中心性 DVT 患者.本组患者中 6 例经肺通气/灌注扫描证实均有不同程度的肺动脉栓塞,其中 4 例为右下肢深静脉血栓,1 例为双下肢深静脉血栓.3.5 重视原发疾
13、病的治疗高原红细胞增多症造成的高凝状态,是 DVT 形成的重要诱因.积极治疗原发疾病并坚持有效的抗凝治疗,是提高预后的根本措施.参考文献1 吴天一,陈秋红.李万寿,等.高原红细胞增多症诊断标准的研究.高原医学杂志.1997,3(7):15.2 张培华.临床血管外科学.北京:科学出版社.2003,494 508.3HyersTM.Stateoftheart:venousthromboembolism.高原医学杂志 2006 年第 l6 卷 3 期AmJResporCareMsd,1999.159:114.4 温志大,郝景坤.高原临床外科学.成都:科学技术出版社,1989,7585.5Fuimak
14、iT,MatsutaniM,AsaiA,eta1.Cerebralvenousthrombosisduetohighaltitudepolycythemia.Casereport.J.Neurosurg,1986,64:148.6NayakN.C,RoyS,andNarayananTK.Pathologicfeaturesofaltitudesickness.AmJPathol,1994,45:381.7ChohanI.S.Bloodcoagulationchangesathighaltitude.DcfenceSciJ,1984,34:361.8 温志大,郝景坤.高原临床外科学.成都:科学技
15、术出版社,1989,310316.9HyersTM,AgnelliG,HullRD,eta1.Anthhrombotictherapy/Ofvenousthromboembolicdisease.Chest,2001,119:176193.10LeeAYY,LevineMN,BakerRI.eta1.Lowmolecularweightheparinversusflcoumarin/orthepreventionofrecurrentvenousthromboembolisminpatientswithcancer.NEnglJMed,2003.349:146153.血液酸碱度对急性高原病易感
16、人群预测价值的初步探讨(周波,等 .华西医学,2006,21(2):284285)机体内环境的相对稳定有赖于血液循环的正常运转及体液中各种成分的比例正常.保持体液 pH 值的相对恒定,对维持机体正常的物质代谢及生理机能有着十分重要的意义.体液的过酸或过碱都可能引起严重的病理改变.本文旨在探讨血液酸碱度对急性高原病易感人群的预测价值.作者选取两组人群,一组为即将进入唐古拉山施工区的人群,共计 479 名,均系男性,平均年龄 25.9 岁;另一组为昆仑山施工区人群.为 6O 名,男性,平均年龄 19.8 岁.两组施工人群均从青海省格尔木市出发(2800m),到达目的地后,观察(152O) 天,根据有无急性高原病的发生,自然分为发病组与未发病组,对格尔木所测血液pH 值分别统计和分析高海拔区的施工人群集中采用血气分析仪检测血液 pH 及PaCO.PaO.值,然后进行统计分析.结果:在三项检测指标中,血液 pH 与急性高原病易感者有显着地相关性 ,血液 pH 值发病组与未发病组之间差别有非常显着性(PO.01),PaCO.和 PaO2 值发病组与未发病组之间差别无显着性 (P0.05).这一结果表明:血液 pH 可以用作急进高原人群急性高原病易感者的预测.(王旭萍摘)
