1、特 种 设 备 使 用 登 记 表 （ 式 样 一 ）登 记 类 别 ： 设 备 种 类 设 备 类 别设 备 品 种 产 品 名 称设 备 代 码 型 号 （ 规 格 ）设 计 使 用 年 限 设 计 单 位 名 称制 造 单 位 名 称 施 工 单 位 名 称设 备基 本情 况监 督 检 验 机 构 名 称 型 式 试 验 机 构 名 称使 用 单 位 名 称使 用 单 位 地 址使 用 单 位 统 一 社 会信 用 代 码 邮 政 编 码单 位 内 编 号 设 备 使 用 地 点投 入 使 用 日 期 年 月 日 单 位 固 定 电 话安 全 管 理 员 移 动 电 话产 权 单 位 名
2、 称设 备使 用情 况产 权 单 位 统 一 社 会信 用 代 码 联 系 电 话检 验 机 构 名 称检 验 类 别 检 验 报 告 编 号检 验 日 期 检 验 结 论设 备检 验情 况下 次 检 验 日 期在 此 申 明 ： 所 申 报 的 内 容 真 实 ； 在 使 用 过 程 中 ， 将 严 格 执 行 中 华 人 民 共 和 国 特 种设 备 安 全 法 及 其 相 关 规 定 ， 并 且 接 受 特 种 设 备 安 全 监 督 管 理 部 门 的 监 督 管 理 。附 ： 产 品 数 据 表使 用 单 位 填 表 人 员 ： 日 期 ： (使 用 单 位 公 章 )使 用 单 位 安 全 管 理 人 员 ： 日 期 ： 年 月 日说 明 ：登 记 机 关 登 记 人 员 ： 日 期 ： （ 登 记 机 关 专 用 章 ）使 用 登 记 证 编 号 ： 年 月 日注 ： 本 式 样 适 用 于 按 台 （ 套 ） 进 行 登 记 的 特 种 设 备 。
