1、第三季度医务科查对制度落实督查总结、分析 、改进措施一、督查时间：2017 年 10 月 8 日 二、督查对象：现场查看 5 名医师执行情况，询问 12 名患者的反馈情况 三 督查标准：评审标准督查表格四总结分析： （1）督查内容：“执行查对制度，正确核实患者身份”是医疗十大安全目标的主要内容，是确保对患者实施正确治疗的前提，是医疗安全的有效保障。（2）存在问题： 八病区核对患者身份时没有让患者或家属陈述患者姓名八病区技术操作前没有采用多种方法核对患者身份六病区危重患者外出检查时没有医护人员护送六病区没有使用反问式查对方法一病区（颈椎外科）技术操作前没有采用多种方法核对患者身份一病区（颈椎外科
2、）核对患者身份时没有让家属陈述患者姓名九病区使用床头卡、腕带、提问等两种以上患者身份识别核对方法九病区主动邀请患者或家属共同核对治疗等信息四病区佩戴腕带时未邀请患者或家属共同核对四病区危重患者外出检查没有医护人员护送五病区在技术操作后没有核对患者身份（3）原因分析： 1.我院的住院病人数量和手术台次持续快速增长，医务人员工作量大，造成不能按时完成工作内容； 2.科室质管小组对科室各项制度的落实自查不到位。3长期形成的工作习惯还未改变，护理人员习惯按照以前的护理操作标准核对病人，新的流程进行更改后还未形成新的习惯。 4部分医师认为熟悉患者姓名，无需采用询问患者姓名、年龄、查看腕带的发生识别患者身
3、份。 5实习轮转医师缺乏“查对制度”的学习与培训。 （4）整改措施： 1制定各项查对制度，患者身份识别制度操作流程，统一标准。2组织全科人员（包括实习轮科医师）进行“查对制度、患者身份识别制度及流程”的学习和培训，做到人人知晓，自觉运用和严格执行。 3加强宣教，向患者解释腕带的作用，让患者参与到安全查对制度工作中来。 （5）效果追踪: 1查对制度的落实有很大改善，通过跟随部分医护人员操作及询问患者及家属反馈的信息是：医务人员在执行各项操作时均能够严格查对，正确识别患者身份（查看床头卡、腕带、询问患者姓名、年龄） ，部分医师在换药、拆线、诊疗前不能完全执行。 2询问医师基本知晓查对制度及流程，知晓至少同时使用姓名、年龄 2 项以上的项目核实患者身份。 3未发现因“查对制度 ”落实不到位引发的不良事件。医务科2017.10.8
