1、病历质量评价标准（2017 年版）项目类别 具体项目 缺陷内容 扣分标准未在患者出院后 72 小时内完成病案首页填写 3“入院途径”栏未填写或填写错误 1患者转科， “转科科别”未填写或填写错误 1出、入院时间错误 1实际住院天数填写错误 1门（急）诊诊断漏填或填写错误 1主要诊断填写错误 3主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1其他诊断漏填或填写错误 1/项其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1/项出院情况未填或填写错误 1/项有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误 1/项病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院） 1因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计） 0修改
2、病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计） 0病理号未填写或填写错误（包括再次入院） 1“药物过敏”栏未填写或填写错误 2/项“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误 1血型栏未填写或填写错误 1/项是否有出院 31 天内再住院计划未填写或填写错误 1/项有出院 31 天内再住院计划，目的未填写或填写错误 1缺科主任签名 1缺主任（副主任）医师签名 1缺主治医师签名 1缺住院医师签名 1缺质控医师签名 1缺责任护士签名 1缺质控护士签名 1主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 3/项其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 1/项离院方式未填写或填写
3、错误 2/项颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 1病案首页（10 分） 首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1入院记录未在患者入院后 24 小时内完成，或非执业医师书写入院记录 10/乙级入院记录（15 分） 一般项目入院记录中入院时间填写错误或无入院时间 12应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录 3多次入院记录次数错误 1入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范 1/项入院记录无病史确认者签字（患者或代理人） 3主诉超过 20 个字，且不能导出第一诊断 1主诉 主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等） 1现病史与主诉不符合 2起病时间描述不准确或未写有无诱因 1/项
4、症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1患者提供的信息未加引号(“” ) 1/项缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等） 1/项现病史经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确 2缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确 1/项药物过敏史未填写或填写错误 2既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应 1既往史中“既往高血压/糖尿病史 ”，无具体数值 1既往史中病史描述有误 1既往史现病史与既往史内容不符 1个人史中对出生地、居
5、住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全1个人史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1/项家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述 1家族史如系遗传病，病史询问少于 3 代家庭成员 1体格检查缺项或描述不正确 1/项体格检查中 T、P、R 、或 BP 有误 1/项与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结 2/项体格检查专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1辅助检查填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称) 1/项主
6、要诊断有原则性错误或不规范 3次要诊断有重要遗漏(包括并发症 ) 1诊断缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师） 23首次病程记录未在 8 小时内完成（以病房安排床位时间计算） 10/乙级首程记录时间早于入院时间 1首次病程记录中缺“病例特点” 、 “诊断依据” 、 “鉴别诊断” 、“诊疗计划”之一 3/项病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出 3以无关的阴性症状、体征做诊断依据 3鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析 3诊疗计划中未提及患者入临床路径 1诊疗计划用套话、无针对性、不具体 3首次病程记录缺少上级医师签字 2上级医师首次查房记录未在入院 48 小
7、时内完成 10/乙级上级医师首次查房时间早于首次病程时间 1查房时间错误 1标题医师与实际分析医师不符 1上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范 1上级医师首次查房缺需补充的病史和体征 1上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的内容相似或大量复制首次病程记录中的内容3上级医师查房记录格式或内容不规范 1上级医师首次查房记录上级医师查房无签字或不符 2入院一周内无副高及以上医师查房记录 3上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名 2/次上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同 3副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导
8、诊疗的意见 2/次主治医师查房无内容、无分析及处理意见 2/次查房时间错误 1未按规定记录病程记录。病危患者每天至少 1 次、病重患者至少每 2 天 1 次、病情稳定者至少每 3 天 1 次病程记录 2/次疑难或危重病例 1 周内无科主任或主（副主）任医师查房记录 10/乙级无介入治疗前一天的病程记录 2无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等） 2/项术后首程缺上级（术者）签字 2无术后上级医师查房记录 2/次无术后首次病程记录或记录不规范 3无术后每天 1 次、连续 3 天的病程记录 2/次病程记录（50 分）一般病程记录无出院前一天或当天有同意
9、出院的病程记录 24住院超过一月无阶段小结（交/接班记录、转科记录可代替阶段小结） 2转入/转出记录中描述错误 1转入记录时间早于转出记录时间 1无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同 2/次体温大于 38.5，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录 2大查房或多学科会诊等未按规定记录 2病程记录中修改诊断时，未记录修改理由 3未书写修正诊断/补充诊断及依据 2未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理 2/次未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方式）的理由进行说明 2重要检查结果无记录和分析 2对病情危重患者，病程中未记录向患
10、者近亲属告知的相关情况 2/次未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让其签名（必要时） 3/次病程记录未记录出临床路径 1拒绝重要检查无相关记录 10/乙级拒绝重要治疗无相关记录 10/乙级拒绝重要检查或治疗无患方签字 5缺临床输血1600 毫升或 RBC8 单位审批表 1已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录 3输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷（如原因、输注效果评价、有无输血反应等） 1/次上级医师查房记录标题无名称或标题不规范 1病程记录无住院医师签字 1临床输血病程记录缺医师签字 1无会诊记录单 2/次会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次未在当天病程记录
11、中记录会诊意见执行情况 2/次未在规定时间内完成会诊 2/次会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致 1/项会诊记录单内容有缺陷（对病史、查体、诊断、处理意见的描述不清） 1/项会诊记录单书写格式不规范 1申请会诊医师未签名 2/次会诊记录会诊医师未签名 2/次无有创诊疗操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成 3/次有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事 2/处5项及操作者姓名各类穿刺记录、手术记录及其它有创操作记录、危急值处理记录、术后首程记录标题均不得写医师姓名，除查房外 1无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成，或没有患者拒绝抢救说
12、明 10/乙级抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢救医师的姓名及职称等 1/处开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2未描述抢救时家属是否在场 1未描述家属对抢救有无异议 1抢救记录未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检 1长期未确诊或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论 3疑难病例讨论无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记录者签名 2/项疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷 1/项无死亡病例讨论记录 5死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷 1死亡病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任
13、）和记录者签名 1/项死亡病例讨论无护理人员参加 1/项死亡病例讨论记录未记录死亡原因、死亡诊断 1无术前讨论记录 10/乙级术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题和对策、主持人发言和总结）有缺陷 3对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够 2术者未参加术前讨论 10/乙级术前讨论无主持者和记录者双签名 2重大手术未进行审批 3重大手术报告审批表填写不规范 5无手术记录或在术后 24 小时内未完成 10/乙级手术记录中手术名称错误或缺项 2/项手术记录格式或内容有缺陷 2/项非手术者或第 1 助手书写手术记录 3手术记录无手术医生签字 3手术记录中手术部位左、右记录错误 10/乙级无
14、手术安全核查记录 10/乙级手术安全核查记录内容缺项或缺相关人员签名 1/项围手术期使用人体植入物者病历中缺识别码 3/次无出院记录 10/乙级出院（或死亡）记 出院或死亡记录完成不及时（出院 24 小时内） 36出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符 1/项个人信息填写错误 1/项出院记录中入院时间填写错误 1/项住院天数填写错误 1/项诊疗经过描述错误 1/项出院诊断名称与最后诊断不一致 2出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确 1/项出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、诊断性及治疗性操作、病理等重要内容 2/项出院记录缺项或内容不全 2/项出院记录中应有随访说明（包括何时需要
15、紧急治疗） 1/项出院记录的出院医嘱中出院带药无用法 2死亡病人无死亡记录 10/乙级死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范 2/项死亡记录缺项或内容不全 2/项出院记录中出院日期错误 1录出院或死亡记录缺医师签字 1缺手术知情同意书或患者签名 10/乙级手术知情同意书无手术者签名 3手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致 3手术知情同意书无经治医师签名 1/项手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项缺有创诊疗操作知情同意书 10/乙级有创诊疗操作知情同意书无操作医师及患者或委托人签名 1/项有创诊疗操作知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项缺特殊检查（治疗）同
16、意书 5特殊检查（治疗）同意书无医患双方签名或填写不规范 1/项缺病危通知单 5病危通知单无医患双方签名 1/项病危通知单缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项缺入院知情同意书 2入院知情同意书缺患者或其代理人签名 1/项缺授权委托书 3授权委托书无委托人、代理人签名 1/项授权委托书缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项非本人或授权委托人签署知情同意书 3缺临床路径知情同意书 10/乙级临床路径知权同意书缺医患双方签字或填写不规范 1/项使用自费项目无患者或委托人签署意见并签名的知情同意书 2缺自费项目知情同意书 5自费项目知情同意书无医患双方签名 1/项知情同意书（10 分）知情同意书自费
17、项目知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项7其它需要告知的情况而无知情同意书 1/项其它需要告知的知情同意书无医患双方签名或填写不规范 1/项放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书 10/乙级无患者拒绝诊疗意见书 5拒绝诊疗意见书无医患双方签名 1/项拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项缺自动出院意见书 5自动出院意见书无医患双方签名 1/项自动出院意见书缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项缺劝阻住院患者外出告知书 1/项劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范 1/项死亡患者缺拒绝（同意）尸检知情同意书 5死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书无医患双
18、方签名 1/项死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范 1/项缺病理报告单 2心电图报告缺患者信息 2缺检查报告单 1/项PICC 置管术后，无“胸部正位”医嘱或报告 1缺检验报告单 1/项输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、肝功、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV 抗体） 1手术病例缺术前相关检查结果（血型、出凝血、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV 抗体） 2/项住院超过三天缺常规检查（血常规、尿常规、大便常规） 1手术病例手术前未完成常规辅助检查项目 3缺对诊疗起决定性作用的（专病）检查项目 1医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷 1医嘱单药物过敏试验结果无记录 1
19、医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1出院病人未下“今日或明日出院”医嘱 2出院情况为“治愈” ，出院时医嘱仍为“级护理” 1自动出院者，临时医嘱为“今日/明日出院” 2无“临床死亡”医嘱 2认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件 2医嘱单及辅助检查（10分）医嘱及辅助检查缺医嘱单 3病程记录中大量拷贝复制(相识度 95%） 5/项病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 2各种记录单一般项目（姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误 1/项医疗记录与护理记录不一致 10/乙级其他（5 分） 基本原则诊疗医嘱与病程记录不一致 58体温单有缺陷 1/项护理记录单有缺陷 1/项合计（100 分） 注：1 缺陷内容中括号内的数字表示本项扣分总数不超过此数值；2.上级医师指主治医师、主诊医师、副主任医师和主任医师；3.医政科依据实际工作需要适时对该标准进行调整。
