1、晕 厥 诊断与电生理评价,第四军医大学唐都医院 郑强荪,晕厥的一般概念,什么是晕厥?,晕厥是指整个大脑突然灌注不足或缺氧而发生的短暂意识丧失状态,短暂 意识丧失具有自限性 常导致摔倒 发作快 恢复：自发、完全、通常很迅速,EHJ. 2001;22:1256-1306.,根本机制：短暂的全脑血流灌注不足,特点：,需与下列疾病鉴别,眩晕 癔病 失神小发作 癫痫大发作 发作性睡病 低血糖 ,晕厥是一种常见疾病,Framingham研究*： 入选男性 2336人，女性2873人，随访26年男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。,*Savage DD et al; Str
2、oke 1985,晕厥是一个严重的临床问题,美国每年新发晕厥50万例 17万例反复发作晕厥7万例反复发作、原因不明 3%的急诊患者是因为晕厥就诊，占整个住院患者的1-6%,晕厥的病因分类,直立性低血压,心律失常性,器质性 心肺疾病,*,1 血管迷走性 颈动脉窦高敏 特定情形 咳嗽 排尿后 等等,2 药物诱导性 血容量不足自主神经功能障碍 原发 继发,3 缓慢型 病窦 房室阻滞 快速型 室速 室上速 LQTS ,4 主动脉狭窄 肥厚性梗阻型心肌病 肺动脉高压 ,5,脑血管病,神经介导性,不明原因 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 3
3、7: 1921-1928,动脉窃血 综合征 TIA 癫痫,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,伴心脏疾病的晕厥患者死亡率明显增高,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85.,预 后,晕厥患者死亡率,5年死亡率 猝死百分比 心源性晕厥患者 50.5% 33% 非心源性晕厥 30% 5% 原因不明确晕厥 24% 8.5%,Kpoor W. Medicine 1990;69:160-175,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18
4、%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,晕厥的诊断,初步评估,病史、查体、立/卧位血压、ECG,非晕厥发作,确认后请专科医生会诊,短暂意识丧失,相应治疗,相应治疗,晕 厥,原因明确,原因不明,原因基本明确,心源性,评估结束,神经介导检查,+,-,再评估,+,-,相应治疗,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,晕厥的诊断流程,神经介导性或体位性低血压,心脏检查,相应治疗,频繁严重,单次 偶发,初步评估,详细的病史 体格检查 12导ECG 立/卧位血压,明确： (1)是否是晕厥造成的
5、意识丧失； (2)是否存在心脏病； (3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。,提示晕厥病因的临床特征,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,初步评估,进一步检查,未明确,26%,56%,18%,52%,14%,34%,80年代，7个研究，N=1607,90年代后，3个晕厥中心，N=342,不可忽视初步评估的重要作用！,Eur Heart J，2001;22:1256-1306,进一步检查,？,做哪些,如何选择,1实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。 2怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。 3对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动
6、图检查。 4对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,6 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。 7 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。 8 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。 9 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。 10 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律
7、失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,ESC指南对晕厥诊断方法的评价,EHJ. 2001;22:1256-1306.,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagl
8、e K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,晕 厥 检 查 效 果 评 价,（荟萃分析）,诊断的“金标准”： 在自发症状时记录到症状相关 ECG,心电图,可提示做出初步诊断,需考虑心律失常性晕厥的 ECG表现,双束支阻滞(LBBB或RBBB+LAH 或RBBB+LPH) 室内传导阻滞(ORS波时限0.12 s) 度I型AVB 无症状窦性心
9、动过缓(50次min)或窦房阻滞 心电图示预激形态 LQTS Brugada综合征 右胸导联T波倒置、epsikm波和心室晚电位阳性(提示致心律失常性右室心肌病) 病理性Q波,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,男性，62岁，反复晕厥，心电监护可记录到室早二联律引发室颤。,Heart 2001;86:e3,ECG诊断,阳性率较低,Holter 信号平均心电图 运动实验,Holter记录到一次III度AVB引起晕厥发作.,Chou, et al. PACE,26: 914-917.,颈动脉窦按摩,方法：先左后右，510秒（非阻断） 结果判断：3秒以上停搏和或收缩压下降 50 mmHg以上，伴症状，称为
10、Carotid Sinus Syndrome (CSS) 禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病既往脑血管疾病，3月以内心肌梗死风险： TIA 1/5000,直立倾斜试验,60-80 degrees,直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具,直立倾斜试验,倾斜床试验阳性表现及分型Type 1 混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或 低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type 2 心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次 持续10秒以上。 不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以
11、血压下降为主。,超声心动图,超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。,神经病学检查,传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。,植入性心电事件记录仪 Insertable Loop Recorder，ILR,诊断率高：最长可纪录14个月不明原因的晕厥患者，植入ILR1年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息 性价比高： 得到每个症状相关的心电图的平均花费: ILR 1,916Holter
12、10,365 得出一个诊断：Holter比 ILR 贵5.4倍,Presented at ESC Syncope 2002 Symposium, Nice, France, October 5, 2002, by A. Fitzpatrick, MD 晕厥诊断与治疗的中国专家共识,Reveal Plus ILR,Patient Activator,9790 Programmer,ILR,ILR,ILR记录10个月发现室颤导致晕厥,Chih-Chieh Yu, et al. International Journal of Cardiology, 2006;110,电生理检查,哪些人需要做电生理
13、检查？,适应证 I级：适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。 II级： 1 评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。 2 高危职业必须除外心源性晕厥的患者。 III级： 不适于ECG 正常、无心脏病、无心悸的患者。,电生理检查的诊断价值,I级： 1ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推荐作进一步检查（如ILR）。 2仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。 3下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查：1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。2）双束支阻滞伴有： 基础HV间期100ms或心房递增刺激出现I
14、I度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或静脉应用药物诱发高度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞。3）诱发持续性单形性室性心动过速。4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。 II级： 1 HV间期70 ms但100 ms 2 Brugada综合征、致心律失常性右室发育不良和心脏骤停幸存者诱发出多形性VT或VF III类： 在缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,电生理检查对预后判断的意义,Bass EB, et al. Am J Cardio 1988,62,晕厥复发率,EP阳性指在常规电生理检查中提供了晕厥可能的基础原因的患者
15、,EP检查：对有器质性心脏病患者诊断率更高,DG Benditt. 心律失常 机制诊断与治疗 P887,重点做哪些评价？,窦房结功能 房室传导 室上速 室速,诊断晕厥的电生理检查方法,1.测定窦房结恢复时间(SNRT)和校正的窦房结恢复时间(CSNRT) 2.测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希氏束蒲肯野纤维系统的传导功能。如果以上评估不能得出结论，可进行药物试验。 3.在右心室两个部位（心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常，以两个基础周期（100-120bpm）增至两个额外的期前刺激。 4.应用心房程序刺激诱发室上性心动过速。,晕厥诊断与治疗的中国专家共识,有意义的指标,诱
16、发出持续单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSNRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,直立倾斜试验+临床电生理检查,倾斜试验结合侵入生理检查能提高晕厥病因的诊断率。,动脉压力,RS2,右房压力,男性，41岁，反复晕厥。ECG、运动实验、超声均未见异常。 电生理检查诱发出AVNRT，伴血压下降。射频治疗后随访37个月，无晕厥发作。,Circulation. 2001;104:e102,病例一,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,男性，17岁，先心病术后，反复晕厥,电生理检查诱
17、发出多形性室速,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,静推普鲁卡因胺后，程序刺激诱发出持续性单形室速,诊断明确后，植入ICD。图为随访中ICD一次放电的记录，能量为33.5焦耳。,Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000,病例二,American Journal of the Medical Sciences. 2006，331(6):325-328.,病例三,男性，51岁，放疗后，反复晕厥,ECG：PR间期延长（200ms），左后分支阻滞，完全右束支阻滞,病例三,电生理检查发现HV=92ms，植入起搏器治疗后，随访无
18、晕厥发作,HIS电极,A,H,V,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查：228,832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%的人接受了ECG检查。,来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。100个诊断晕厥的病人中：40%的有器质性心脏病的病人、28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。一共只有75%的病人做过ECG。,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,小 结,晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率。 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(RF，起搏器, ICD)非常重要 规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率 电生理检查对器质性心脏病患者诊断价值大,谢 谢！,
