1、肺血栓栓塞症影像诊断新概念肺血栓栓塞症影像诊断新概念中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院戴汝平戴汝平教授根据固内外尸检报告,对肺 ffrL 栓栓寒痔(P1E)的误,漏诊率高达 70%80%.近,来,我国 L 矢,对该病队识有较大提高,但是对 FPrrESO%栓来源丁下肢静脉系统,E 是体静脉血栓症的组成部分认识尚不足.凶此,住诊断时,刘检查手段的合理选择,办法补,检查结果综合分析尚缺乏经验.近,1 来,随着影像学特别是多普勒超卢,C1 和 MR1 技术的发展,PTE 现代影像诊断新概念逐步形成.一PTE 影像诊断普通 x 线胸片:是重要的检查手段,对典型病例,可见到域性肺血管纹理的稀
2、疏,纤细,肺透过度增加.末受累部分町呈现纹理相应增多.如果发生肺梗死,可有特征性影像.如果累及范围较夫可出现肺动脉高压征象.但是,片小能直接检出 PTE,仅能提示 PTE 之uJ能,对临床典型的病例可提 H-诊断.虽然其敏感性,特异性较低,但是,X 线胸片可以提供心胸全貌,有助于对心肺做出伞面评价,有助 j 一鉴别诊断,是重要检查手段.核素肺通气及肺灌注扫描:核素肺通气及肺灌注扫描(v/Q)示不配,结合下肢深静脉 Y 照像进行诊断,其巾度叮能性诊断 PTE 准确率可达 90%以上,是无创伤性诊断肺动脉桧塞方法,已得到广泛应用.但是其不能育接显示肺动脉管腔及栓子,有假阳性,假阴性存在,因此,在临
3、 J 术应用中应该与其他影像枪查(特别是 CT)相互补偿,可以提高临床诊断.肺动脉造影:可以直接显示管腔及栓子,腔内充盈缺损旱完或小完全梗阻.临床卜始终足诊断 PTE 的“金标准“, 其诊断敏感性,特异性达 95%,96%.但由丁其是有创性检查,有 2%4%并发症,0.5% 的病死牢,对于急性 PTE,几乎不“T 能实施.目前【丁自了螺旋 C 一 1,常规应用人人减少,仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料.增强 CT 检查:主要包括螺旋 Cq,多排螺旋 CT 及电子束 cT,足近年发展起来的计算机晰层技术,由于扫描速度快(螺旋 C1 扫捕速度戍1 秒),C1 可以清楚显示肺动脉及确定段
4、以上血栓部位形态,呈 1j 卒内充盈缺损,梗【5 且,肺灌期呈“乌赛克征 “.与肺动脉造影比较,CT 诊断的敏感性为 80%100%,特异性为 86%100%. 其优点足无创,对急症尤其有价值,可以很好地与胸肺疾患攀别,是指导治疗及评价冶疗效果的可靠方法,股作为线甚至一线的检查方法.其缺点是不能得到 ffrL 流幼力学资料;对亚分段 PTE 诊断尚存在困难(约占6%),但是与核素检查相结合,u 以提高检出率.磁共振(MRI):常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列对主肺动脉,左,右肺动脉主干的栓塞诊断有定价值 ,血栓成中等信号强度.日前增强 MRI 气超高速扫描序列已成熟,行肺动脉期采像,PTE
5、呈现充髓缺损.有报告其敏感性,特异性为 85%和 96%.但是,Bergin 等多组报告,MRI 诊断 PTE 敏感性和特异性结果差异较大,多数作者(Yucel,Ruelm 等)认为,MRI 敏感性尚足以指导临床 PTE 治疗,仉作为线检查方法用于诊断,但指导治疗应慎.超声心动图:对于中央型 PTE 诊断有?定价值,于腔内呈异常回声.经胸超声检查,影像分辨力低,诊断敏感性与特异性受到限制 I.N-于手术后长=期卧床病人 ,怀疑 PTE 时,可作为床边筛选检查方法.经食管超声心动图柃查,可以较好探测到主肺动脉和左,右肺动脉近心段,对该段 PTE 诊断敏感性和特异性可达 90%;而远离中心的 PT
6、E 则不能诊断.经食管超声检查 N-重症病人几乎不能接受.二下肢静脉血栓检查PTES0%栓子隶源肢深静脉系统.原发于静脉血栓主要有两种情况:血栓性静脉炎及 m 栓形成.血栓性静脉炎多发生J下肢浅静脉,深静脉多属枪形成,是引,/Hi 栓塞的直接原因 .据估计 ,美国每年有静脉血栓症患者 30 万,我国没自具体统汁数据.I 肢深静脉血栓影像检查方法包括:核素造影:背静脉注射 Tc99mMAA,行 Y 照相.记录下肢深静脉一盆腔静脉一下腔静脉一肺动脉显影伞部图像.20min后延迟照相,检 MAA 的滞留.显示为:深静脉显影中断,显影延迟;小腿静脉曲张,侧支循环形虎放射性滞留.检率为90%.多普勒超声
7、诊断:示为:深静脉增宽捉,J 新鲜血十全.静脉内实性回声;彩色多普勒 m 流显像川现断流或亢盈缺损;压迫探头血管腔改变有利于鉴别新旧 ffrL 栓.检敏感性 88%98%;特异性 97%100%.CT 静脉造影:多排螺旋 cT 完成肺动脉增强十 l 描后,1uJ 隔 23min 作下肢扫捕,可以枪查下肢静脉.血栓示为:充盈缺损;深静脉影中断;小腿静脉 ll 张,侧支循环形成.检敏感性 97%,特异性 100%.MRI 静脉检查:采用快速梯度同波(GRE),以诊断及鉴别新鲜血栓形成.显示为:充盈缺损;血栓呈中等信号;管腔增粗.检出准确性为95%,埘盆腔静脉检查有优越?H-.静脉血管造影:血枪示淹
8、充盈缺损显影侧支循环形成影延迟.检出率约 95%,是诊断金标准.综上所述,牛存对患昔进行诊断性检查时,应该建新的概念,即肺栓寒足体静脉血栓症的一部分,也是最严重的部分.临床拟诊断肺栓寒时,应浚同时检查下肢深静脉,这对确诊及明确栓子来源有重要价值;反之,当患者有深静脉血栓时,浚同时检查肺动脉,对丁指导治疗,评价预后有重要意义.在进行诊断性检查时,成根据诊断检查最J,fN 死率及最大效/价比为评价标准,以肺动脉增强螺旋 CT+下肢静脉多普勒检查为肺栓塞最佳检查方法.对下肢静脉的检查对有创检杏(导管检查)及介入治疗(如下腔静脉滤器置入)的方法和入径选择有重要意义.(参考文献备索)戴汝平教授,博士研究生导师,国家级有突出贡献专家.从事专业心血管影像学及介入治疗学.(编辑常静)2003 年 7 月 27 日蜃
