1、,胃癌的综合治疗,个体化的综合治疗,早期胃癌的治疗选择,早期胃癌内镜治疗的依据,粘膜内癌淋巴结转移率仅04%,粘膜下癌仅1120%大部分没有淋巴结转移 回顾性资料分析能够筛选出没有淋巴结转移的临床病理类型 手术治疗存在一定的并发症率，内镜治疗在保证疗效的基础上能够提高患者的生活质量,EMR的效果,切除率：73.9%97.7% 主要并发症:出血 局部复发率为235 5年和10年生存率与传统手术无明显差异,内镜粘膜下剥离术（ESD）优点,可以完整切除较大病灶 减少局部复发率 便于对切除标本进行病理检查,ESD标本检查,进展期胃癌的治疗选择,腹腔镜手术,用于术前分期肯定 用于胃楔形切除少用 用于标准
2、根治性手术尚存在争议,腹腔镜D2手术,韩国的II期临床研究：淋巴结清扫数量20100枚，彻底清扫率67%，与开腹手术相当Lee JH, et al. A phase-II clinical trial of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer patients. Ann Surg Oncol. 2007;14:3148-3153日本大宗病例回顾性分析：IA期1212例，5年无病生存99.8%; IB期75例，5年无病生存98.7%; II期7例， 5年无
3、病生存85.7%Kitano S, et al. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan. Ann Surg. 2007 Jan;245(1):68-72. 意大利的II期临床研究证明腹腔镜手术的安全性及可行性Huscher CG, et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a rando
4、mized prospective trial. Ann Surg. 2005 ;241:232-237.,胃癌辅助治疗,术前新辅助化疗价值？ 术后辅助化疗作用？ 术后辅助放（化）疗：作用？,新辅助化疗在理论上的优点,可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应 杀灭亚临床转移灶，预防手术操作可能造成的肿瘤播散 使肿瘤降期，提高切除率，使原来不能根治的肿瘤得到根治 可能提高生存,胃癌新辅助化疗初步结果,研究对象：无远处转移的局部进展期胃癌及下段食管癌（II期以上）,胃癌新辅助化疗:MAGIC试验,随机分组:CSC(ECF3手术 ECF3) VS S(单手术),David Cunningham.Periope
5、rative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.,新辅助化疗推荐方案及疗程,应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有： ECF（推荐分级为1）(表阿霉素50mg/m2/d1，顺铂60mg/m2/d1，5-Fu200mg/m2x21d)或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A） 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类如FOLFOX/XELOX/XELOPTX
6、 等 术前化疗周期数为2-3周期（2B） 新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行,新辅助化疗评价及手术时机,新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周 首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗 新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度，决定手术时机。如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳，可迅速通过病理学来准确判断化疗疗效。,胃癌术后辅助化疗:meta分析,结论：多采用基于5fu的联合化疗方案，对T3以上或淋巴结阳性的病例有效,胃癌术后辅助化疗的最新meta分析,Meta分析： 涵盖23项RCT、包括4919例（2441辅助化疗 vs 2478单纯手术） 1、19项研究报告：辅助化疗
7、组随访终止的生存率为60.6% vs 单纯手术组53.4%，RR on death of 0.85 (95%CI: 0.80e0.90) 2、8项研究报告：单纯手术组的DFS显著短(RR: 0.88, 95%CI: 0.77e0.99) 3、9项研究报告：辅助化疗组的复发率低 (RR: 0.78, 95%CI: 0.71w0.86),Liu TS, Wang Y, Chen SY, Sun YH. An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. Eur
8、J Surg Oncol. 2008 Nov;34(11):1208-16.,术后辅助化疗适应人群,T1N0M0 不需术后辅助化疗（推荐分级为1） T2N0M0 具有以下高危因素的,建议术后辅助化疗分化程度差淋巴管、血管、神经受侵年龄小于50岁者非进行D2根治术的患者 T3-4/N0-2，T1-2N：需要术后辅助化疗（推荐分级为2A） IV期M0的患者（pT4N1-3M0或T3N3M0），如能够行R0切除术，需术后辅助化疗,S-1治疗胃癌,替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西（Oxo） (乳清酸钾)三者以1:0.4:1混合 CDHP减缓5Fu的分解代谢 ,OXo阻止5FU在胃肠道活化
9、, 降低粘膜毒性(腹泻) 推荐剂量80mg/m2/d(分两次口服),连用4周停2周 治疗晚期胃癌单药有效率26%49%，中位生存期6.812月,研究对象：根治术后II、III期胃癌S-1组 529例 Surgery only 530例,S-1用于胃癌D2根治术后辅助化疗的临床试验结果,3年生存率 S-1组 80.5% 单纯手术组 70.5%,结论：S-1辅助化疗对胃癌具有可行性和有效性，该方案可作为II、III期胃癌D2根治术后标准治疗,3年无病生存率 S-1组 72.2% 单纯手术组 59.6%,胃癌辅助放化疗研究INT-0116,胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案,5FU 425m
10、g/m2 LV 20mg/m2 (IVB.5),1 疗 程,RT45GY 5FU400mg/m2 LV 20mg/m2 (IVB4d) 最后3d,5FU425mg/m2 LV 20 mg/m2 (IVB.5),2疗程 (每月1 疗程),观察 随访,J. S. Macdonald. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.N Engl J Med 2001;345:725-30.,胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案,结果： 中位随访3.3年，DFS改善44%，生存改善28%,3度以上不良反应发生率高死亡3例,对INT-0116的质疑,不同组织类型对放疗的敏感性差异大,未分化癌、低分化腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌-对放疗有一定敏感性 粘液腺癌和印戒细胞癌-对放疗不敏感，不适合放射治疗,Thank You!,
