1、胆道疾病,温医附一院普外科,第十三章 胆道疾病,第一节 解剖生理概要 第二节 特殊检查 第四节 胆石病 第五节 胆道感染 第九节 胆道肿瘤,肝内胆管（intrahepatic ducts）,一级支：肝内部分的左、右肝管 二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支 三级支：各肝段支,I,II,III,肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract ）,1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm右 粗短、150度 2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm 3.胆总管: =0.60.8cm、L=79cm、 分四段 4.胆囊：分底、体、颈部（囊性扩大-Hartmann袋）
2、5.胆囊管： =0.3cm、L=23cm、Heister瓣、锐角汇入,胆总管的分段,1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段85%-共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）1520%-分别开口,返回,解剖异常或变异,肝管的变异：右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总 管或胆囊管。 胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧跨过肝总管的前或后方汇入左侧 胆囊的变异：少见。,血管的解剖,胆囊动脉：正常 右肝A的分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支和深支异常 左肝A、肝总A、胃十二指肠A、肠系膜上A等 肝外胆管的血液供应：左肝A、右肝A、肝总A、胃十二指肠A、胰十二指肠
3、上A 胆囊三角（Carot三角）：1.构成-肝下缘、肝总管、胆囊管2.内容物-胆囊A、右肝A、副肝管3.辩认标记-胆囊淋巴结,胆汁的生成、分泌和代谢,分泌的量与成分：8001200ml/日胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素及其他。 调节：神经内分泌因素 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆盐、胆固醇、卵磷脂相互依存呈Admirand三角关系。,微胶粒溶液区,胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶,Maki学说,胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素）-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍非结合型（UCB）Ca2+ 结石形成(胆色素),（胆道感染）,胆囊、胆管的生理功能,肝胆汁的分泌：Pressure
4、(max)39cmH2O20cmH2O有胆血反流 胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。 胆囊的浓缩、排出、分泌功能。,第二节 特殊检查,B超： 由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。,CT与MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。 M
5、RCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。,PTC,可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。,ERCP,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。,其他检查,口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。 静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。,第四节 胆石病（cholelithiasis）,概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,
6、概述,流行病学资料 1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。 胆石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石,按组成、颜色、 形状大小、质地、 剖面、发生部位、X线显影否分类。,胆囊结石（cholecystolithiasis）,概述 病因 临床表现 诊断 治疗,一、概述,胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:3,二、病因（causes）,胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 网络作用 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来,三、临床表现(clinical presentation)
7、,静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占2040%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能,主要症状（symptoms）,消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液,消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐,Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆
8、管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）,返回,并发症（gallstone-related complications）,继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变(gallbladder carcinoma),病史和体检 影像学检查B超(首选)口服胆囊造影CT和MRI,四、诊断,强回声光团,声影,返回,五、治疗,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,
9、OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗碎石-基本废弃不用溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用,OC的手术适应症（indication）,有症状或并发症的胆囊结石 有下列情况的静止性胆囊结石 口服法胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过23cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者,胆囊切除时，胆总管探查术的指征,术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗
10、阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,LC的优点和局限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能替代OC,LC的适应症和禁忌症,适应症-同OC 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,胆管结石（bile duct
11、 stones）,原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石主要位于胆总管下端 肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones),病理 临床表现 诊断 治疗,病理(pathology),胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞 继发感染 管壁充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血 肝细胞损害 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎
12、的反复发作） 胆源性胰腺炎,临床表现-I,平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐 畏寒、发热脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,临床表现-2,体检 右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞 TB,SB;Akp,Gpt 尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均 影像学检查 B超（首选）、CT、ERCP或PTC,诊断与
13、鉴别诊断,诊断 Charcot三联症或其中12项表现 实验室和影像学检查 鉴别诊断 肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌和胰头癌,手术治疗原则取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流 常用手术方法 胆总管切开取石加T管引流 胆肠内引流术 Oddi括约肌成形术 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）,适应症 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 引流量、放置时间200400ml或稍多，太多或太少须注意放置2周或更长 注意事项 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24小时以上 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石,返回,适
14、应症 胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管必须通畅无狭窄 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者 手术方式 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术,返回,Oddi括约肌成形术 适应症 同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者 EST 适应症 胆总管壶腹部结石嵌顿(5个,1cm) 胆总管下段良性狭窄（1.5cm） 禁忌症 已行B-II氏胃空肠吻合术 有出血倾向及凝血功能鄣碍者近期内发作过胰腺炎乳头区有十二指肠憩室者,肝内胆管结石（intrahepatic stones）,病因及病理改变 临床表现 诊断 治疗,病因及病理改变
15、,病因 肝内感染（Maki学说） 胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫） 胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻） 病理改变 具有肝外胆管结石的基本病理改变 肝内胆管狭窄 肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张 胆管炎 慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染 肝胆管癌,临床表现,可多年无症状 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸 相关并发症 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝胆管癌,诊断,B超 CT PTC,治疗（therapy）,手术治疗为主 中西医结合治疗 有一定作用 碎石溶石基本废弃不用,手术治疗原则 十六字方针 常用手术方法
16、高位胆管切开取石 纵形切开肝胆管，显露12级肝管，矫正狭窄，取出结石 胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术） 必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法 去除肝内感染病灶 肝叶切除术（左外叶和右后叶）,第五节 胆道感染,急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%） 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis）,病因 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,病因,胆囊管梗阻 结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部 结石直接损伤黏膜 高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜 继发细菌感染 逆行或血
17、循环或淋巴途径感染 胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070% 致病菌主要为G-杆菌,病理,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 转归： 炎症吸收好转 反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩 胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿 引起急性胆管炎和胰腺炎 穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘,临床表现-I,症状 女性病人多见，男女之比为3:1 右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长 发热 轻度黄疸（4mg/dl） 1025%的病人可出现 胆色素吸收 Oddi括约肌炎症痉挛 若重度黄疸考虑胆总管结石可能 体征 不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张 Murphys sign(+) 可触及压痛的胆囊
18、或肿块，或弥漫性腹膜炎表现,临床表现-II,实验室检查 85%的病人白细胞轻度升高（1.21.5万/ ul） 可有GPT ,AKP 血清胆红素，血清淀粉酶可升高影像学检查 B超(胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石) 核素扫描99mTc-DHIDA,诊断与鉴别诊断,诊断 典型的临床表现 实验室检查 影像学检查 鉴别诊断 胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎 肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔 右侧肺炎、胸膜炎、肝炎等,治疗,非手术治疗 禁食、补液、抗感染、介痉治疗等 吗啡等会增高胆道内压，须与介痉剂合用 手术治疗 手术时机的选择-急诊手术适应症 发病在48-72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有胆囊穿孔
19、、弥漫性腹膜炎、AOSC等并发症 手术方式的选择 胆囊切除术(Oc,Lc) 胆囊造口术 -临床上少用,急性非结石性胆囊炎 acute acalculous holecystitis,病因 病理 临床表现与诊断 治疗,病因病理,病因仍然不清，可能与下列因素有关。 严重创伤、烧伤和手术后 危重病人如脓毒症中易发生 长时间的TPN 发病机制 胆汁淤滞 胆囊缺血 病理 与急性结石性胆囊炎相同 胆囊坏死和穿孔的发生率较高,诊断治疗,临床表现 与急性结石性胆囊炎相似 常为原发疾病、术后疼痛等所掩盖，易造成误诊 诊断 危重病人、严重创伤、手术后和长时间的TPN的患者，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病
20、。 右上腹压痛、腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时，有助于早期诊断。 B超、CT、核素扫描对早期诊断有帮助。 治疗 及早手术治疗，选用胆囊切除术或胆囊造口术,慢性胆囊炎（chronic cholecystitis ）,病理 临床表现 诊断 治疗,病因 70%95%的病人合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作的结果。 病理 不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。 严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。 临床表现 不典型，多数病人有胆绞痛病史 消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等 右上腹有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性,诊断 B超检查显示胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低。 口服法胆囊造影显示
21、胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。 如有胆囊结石，更有助于诊断。 如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别。 治疗 伴有胆囊结石者均应胆囊切除术。 未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术治疗应慎重。,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,定义 病因 病理 临床表现 诊断 治疗,定义 在胆道梗阻的基础上，由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症 病因 胆管结石（76%-88.5%），胆道蛔虫（22.6%-26.6%），胆管良性狭窄（8.7%-11%）。 其他如胆管癌、壶腹周围癌，胆肠吻合术后，PTC或ERCP术后等,病理,基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染 梗阻以上胆管扩张
22、，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、溃疡形成。 肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓。 病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘形成致胆道出血。 脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和MSOD等。,细菌学,正常情况下，胆汁是无菌的，胆汁流畅非常重要。 细菌进入血流与胆道内压力有关，7-15cmH2o是无菌的，超过20cmH2o就会发生胆血返流，超过25cmH2o血培养阳性率大增。 主要为G-细菌，G+细菌与厌氧菌感染也常见。 单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种及以上20%。,临床表现,症状 多有胆道疾病或手术史，起病急，进展
23、快。 Reynolds五联症（ Charcot三联症+休克和中枢神经系统受抑制表现） 腹部体征 剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征 可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。 实验室检查WBc2万/ul、可见中毒颗粒；Ptl下降可达1-2万/ul;PT延长，肝功能受损。 可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。 影像学检查 B超，CT,诊断,结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。 不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。,治疗,治疗原则紧急手术，解除梗阻，减压引流。 非手术治疗 抗生素
24、治疗，要求联合、足量、有效、广谱。 纠正水电紊乱 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。 脏器功能支持，对症治疗。 边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。 手术治疗 目的是抢救病人生命，手术力求简单。 通常采用胆总管切开减压，T管引流。 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。 非手术方法置管减压引流 常用方法有ENBD和PTCD，无效则及时手术。,第九节 胆道肿瘤,胆囊息肉样病变 胆囊癌 胆管癌,胆囊息肉样病变 polypoid lesions of gallbladder,概念又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。 分类肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌
25、等。非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等,诊断,临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。 影像学检查B超、CT可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。,诊治参考,息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。 数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。 形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。 部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。 症状：有症状者考虑手术治疗,外科治疗指征,对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者。 短期内增大迅速者。 伴有胆囊结石或有明显临床症状者。 影像学检
26、查怀疑为恶变或恶性病变者。,胆囊癌(Gallbladder carcer),发病率(incidence) 具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为60-70岁（占75%）。 女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多见有关。 部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54%-1.77%。 病因(etiology) 胆囊结石：70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。 胆囊腺瘤：6%-36%癌变。 胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladder）,病理(pathology) 80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。 多途径转移，以淋巴转
27、移多见。 淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。 肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。,分期（staging）-Nevin分期I期:黏膜内原位癌 II期:侵犯黏膜和肌层 III期:侵犯胆囊壁全层 IV期:侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V期:肝转移或其他脏器转移,临床表现(clinical presentation),临床分期 缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期。 实验室检查CEA,CA-125,CA-129可升高，但无特
28、异性。 影像学检查B超（36%-84%），CT(70%)。,治疗(management),主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。 Nevin I期：单纯胆囊切除即可。 NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术 部分NevinV期：扩大根治术 Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或PTCD,EST放置内支撑引流解决黄疸问题。,预后（survival） 极差，一年生存率仅11.8%，五年生存率为4.1%。 预防(preventing)-对高危患者，早期胆囊切除 中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。 有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。 胆囊息肉直径1.0cm
29、、或广基、或合并结石者。,胆管癌（cholangiocarcinoma）,胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。 病因病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。,病理,部位：肝门部胆管癌占50%-75%,中1/3段占10%-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占10%-20%。 大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型。 组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌。 生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。,临床表现,多发生在60岁以上，男女发病率相似。 主要表现是黄疸，
30、呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。 常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。 体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。,诊断,实验室检查表现为梗阻性黄疸，AKP及GPT升高。 B超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超CTMRCPERCP。,治疗,手术切除是主要治疗手段。 肿瘤能切除之手术方式：肝门部胆管癌可在肿瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。 肿瘤不能切除之姑息手术：减黄术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，经PTC或ERCP置内支撑支架，体内体外架
31、桥引流等。,Thank you !,Thanks!,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone
32、。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混
33、乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android
34、只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现
35、在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几
36、项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟
37、 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页http:/ 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬
38、件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完
39、美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,附赠人生心语 人生太短，聪明太晚 人生太短，聪明太晚(1) 我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。 人生太短，聪明太晚(2) 当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而
40、活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！ 等到、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。 人生太短，聪明太晚(3) 等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说 等到我买房子以后！ 等我最小的孩子结婚之后！ 等我把这笔生意谈成之后！ 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸 在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵
41、塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。 人生太短，聪明太晚(4) 然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在
42、就可以开始做起。一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话， 因为生命只在一瞬间。 人生太短，聪明太晚(5) 记住！ 给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。 别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。 人生太短，聪明太晚(6) 人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写： 高天与原地，悠悠人生路； 行行向何方，转眼即长暮。 正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。 有许多事，在你还不懂
43、得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前 已成旧人。 遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。 人生太短，聪明太晚(7) 一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。 不管你是否察觉，生命都一直在前进。 人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。 将希望寄予等到方便的时间才享受 人生太短，聪明太晚(8) 我们不知失去了多少可能的幸福 不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的， 享受它们、品尝它们， 善待你周围的每一个人， 别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上。 找回迷失的生命 死亡也
44、许是免费的 但是，却要付出生命的代价。 劝大家一句话：把握当下，莫等待。 成功人生的十堂课 人生成功第1课 做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。 学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。 我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。 积极地寻求支援和建议，突破停滞期。,【大学课件】出品 版权归原作者所有!,参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。 多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。 人生成功第2课 令自己感到沮丧的秘诀就是用空
45、闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。 行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。 人生成功第3课 在困境中寻找成功的希望 逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。 现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取
46、决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现这苦涩的根必将迎来满园芬芳！ 我将一直在困境中寻找成功的希望。 人生成功第4课 没有人可以使你感到自卑 我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反馈，想看看是否有我可以学习的东西。 我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？ 人生成功第5课 紧紧抓住梦想 我们每个人
47、都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。 在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚定的信念，而正是坚定的信念为胜利者创造了优势。 我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。 人生成功第6课 毅力无法替代 世界上没有任何东西可以
48、替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。 毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个电话，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。 人生成功第7课 驻足片刻闻花香 在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。 问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的
49、歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？ 时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往忽视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。”多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。 人生成功第8课 加入到微笑者和赞美者的行列来 当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。 赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。 人生
50、成功第9课 让自己快乐。 调查表明，我们当中70%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。 如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？ 人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西快乐。 快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。 要宣称：我应当得到快乐。 说出来，唱出来，喊出来。 优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。 对你所拥有的一切抱以感激之情吧。 人生成功第10课 我拥有无与伦比的想象力 现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。 如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心；如果我在
51、病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子；如果我感到贫穷，我就想象我将要富有。 现在我明白了：人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。 你会管理时间吗? 如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结: 你会管理时间吗? （1） 1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序； 2.从优先级最高的事物着手； 3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做； 4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的部分； 5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用； 你会管理时间
52、吗? （2） 6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室； 7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不”； 8.学会委派别人做事； 9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理； 10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务； 你会管理时间吗? （3） 11.避免完美主义。记住80/20定律； 12.避免做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度； 13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件； 14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟； 15.聚精会神地做手头
53、的事情； 你会管理时间吗? （4） 16.处理重要事情时，使用大块的时间； 17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易； 18.文书工作争取只处理一次； 19.在行动以前，彻底地思索整件工作； 20.第一次就做好。 成功是一种习惯，习惯是需要培养的 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（1）1：找方法，不找借口。2：遇到挫折时，对自己说“太棒了”。3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。4：随时用零碎时间做零碎的事。5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。6：随时记录灵感。7：守时8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天坚持一次运动。12：开会坐在前排。13：微笑。14：说话时，声音有力。15：说话之前，先考虑对方的感受16：每天有意识或真诚地赞美别人3次17:不要用训斥 指责的口吻跟别人说话.18:每天做一件分外事.19:节俭.20:恪守诚信,说到做到. 成功是一种习惯，习惯是需要培养的（2） “好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯则让人从成功的宝座上跌下来”。拿破仑希尔认为，,
